《方剂》炸鸡腿拌饭

3、第 3 章 泻下剂

　　泻下剂
　　?定义
　　?治法：下法
　　通过泻下、荡涤、攻逐等作用，将宿食、积滞、积水、瘀血、痰结等有形实邪从下窍排出体外的治疗方法
　　?治法依据
　　?“其在下者，引而竭之”“其实者，散而泻之”（素问·阴阳应象大论）
　　?分类

　　?热结——寒下
　　?寒结——温下
　　?燥结——润下
　　?水结——逐水
　　?积滞＋正虚——攻补兼施
　　?泻下剂为何经常配伍理气药？
　　?使用注意
　　?表证未解而里实已成者，或先表后里，或表里双解
　　?年老体弱及病后正虚而有里实者，或先攻后补，或攻补兼施
　　?得效即止，进食易消化食物
　　?孕妇慎用
　　?寒下剂
　　?适应证
　　?里热与积滞互结之实证
　　燥屎、水饮、气滞、瘀血、宿食等
　　?临床表现
　　?大便秘结、腹满或胀或痛，甚或潮热，苔黄、脉实等
　　?大承气汤
　　东汉·张仲景《伤寒论》
　　?主治
　　?阳明腑实证,釜底抽薪，急下存阴
　　?热结旁流证，通因通用
　　热结为本质，旁流为假象
　　?里热实证之热厥、痉病或发狂等，寒因寒用
　　?功用
　　?峻下热结
　　?急下存阴
　　短时间作用，对阴液的煎熬较少，能保存更多的阴液
　　?主证病机分析
　　?阳明腑实证→热实互结于胃肠
　　?痞：自觉胸脘闷塞不舒
　　?满：脘腹胀满，按之有抵抗感
　　?燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥
　　?实：燥屎干结不下、腹痛拒按、脉沉迟有力
　　?太阳→阳明（伤寒、温病）
　　?外
　　?发热——日晡（申时，3～5）
　　?汗出
　　?内
　　?胃
　　?大肠
　　?方解
　　?君：大黄,厚朴——泻热通便, 行气散结，消痞除

　　?臣：芒硝,枳实——泻热通便，软坚润燥, 行气散结，消痞除
　　?辨证要点
　　?痞、满、燥、实，舌、脉
　　?使用注意
　　?体虚慎用
　　?中病即止
　　?附方
　　?小承气汤
　　?大黄、枳实、厚朴
　　同煎，减轻大黄泻下药效
　　?轻下热结
　　?调胃承气汤
　　?大黄、芒硝、甘草
　　同煎，减轻大黄泻下药效；去掉枳实、厚朴，加甘草，使作用和缓
　　?缓下热结
　　?【鉴别】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤合称“三承气汤”。三方均以等量大黄(四两)泻热通便，主治阳明腑实之证。但由于各方组成的药味和剂量不同，故作用同中有异。
　　?大承气汤,厚朴倍大黄，先煎积实、厚朴，后下大黄，芒硝烊化，泻下与行气并重，其功峻下，主治痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证；
　　?小承气汤，药少芒硝一味，且厚朴用量较大承气汤减少了四分之三。大黄倍厚朴，积实亦少二枚，更三味同前，其功轻下，主治以痞、满、实为主之阳明腑实轻证；（少燥）
　　?调胃承气汤用大黄、芒硝而不用枳实、厚朴，且大黄与甘草同煎，取其和中调胃，下不伤正，故名“调胃承气汤”，主治以燥实为主之阳明热结证。调胃承气汤的服法尤有妙意，对于胃热偏盛、燥实不甚者，“少与调胃承气汤”，意取缓下泻热、调胃和中；对于胃热燥实者，则一剂顿服，旨在清泻燥热、承顺胃气。（少痞满）

　　?温下剂
　　?适应证
　　?里寒与积滞互结之实证
　　?临床表现
　　?大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥逆，脉沉紧等
　　?温脾汤
　　唐·孙思邈《备急千金要方》
　　?主治
　　?脾阳不足，冷积内停
　　?功用
　　?温补脾阳，攻下冷积
　　温药耗气伤阴，故与补法配合
　　?主证病机分析
　　?冷积阻于肠道
　　?腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止
　　?脾阳不足
　　?手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟
　　?方解
　　?附子、干姜——温阳散寒
　　?大黄、芒硝——荡涤积滞
　　?人参、甘草——益气补脾
　　人参补气生阴
　　?当归——养血润燥
　　?温、下、补三法兼备
　　?制性存用
　　制药性存药用
　　?如大黄与温里药相伍，其寒性受温药之制而行泻下之用
　　?辨证要点
　　?便秘腹痛，手足不温，脉沉弦
　　?润下剂
　　?适应证
　　?肠燥便秘之证
　　津液亏少导致
　　?区别：习惯性便秘
　　数日不更衣而余无所苦——《伤寒论》
　　?病因病机
　　?热邪伤津，或素体火盛，肠胃干燥
　　属阳证
　　?肾阳不足，或病后肾虚，关门不利
　　肾虚使水液不能正常输布
　　?麻子仁丸（又名脾约丸）
　　东汉·张仲景《伤寒论》
　　?主治
　　?肠胃燥热之便秘（脾约便秘）
　　?脾约

　　?胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，致小便频数
　　?肠失濡润，见大便秘结
　　?功用
　　?润肠泄热，行气通便
　　?方解
　　?君：火麻仁——润肠通便
　　火麻仁——大麻，胡麻仁——芝麻
　　?臣：
　　?杏仁——降气润肠
　　调节肺气，通调水道；润肠通下
　　?白芍——养阴和里
　　养阴润燥，缓急止痛
　　?大黄——通便泄热
　　?佐：枳实、厚朴——下气破结
　　?佐使：蜂蜜——润燥滑肠，调和药性
　　蜂蜜有粘性
　　?配伍特点
　　?小承气汤，加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜
　　?辨证要点
　　?大便秘结，小便频数
　　?逐水剂
　　?适应证
　　?水饮壅盛于里之实证
　　水饮积聚于胸胁或胸腹、肢体
　　?使用注意
　　?方剂组成药物多有毒性，且逐水之力峻猛，故虚人慎用
　　?十枣汤
　　东汉·张仲景《伤寒论》
　　?主治
　　?悬饮
　　?水肿
　　?功用
　　?攻逐水饮
　　?方解
　　?甘遂——行经隧水湿
　　?大戟——泄脏腑水湿
　　?芫花——消胸胁伏饮痰癖
　　三药合用，峻逐水饮
　　?大枣——益气护胃，缓诸药之峻烈及毒性，使下不伤正
　　?使用注意
　　?服药方法
　　?将甘遂、芫花、大戟各等分为末，装入胶囊；每服0.5～1g，清晨空腹时以大枣10枚煎汤送服
　　?药后调护
　　?药后水饮未尽者，次日渐加再服
　　?药后水饮未尽者，次日渐加再服
　　?得快利后，糜粥自养
　　?体虚邪实者，可与健脾补益剂交替使用，或先攻后补或先补后攻
　　?攻补兼施剂