《期末总复习》瘫猫

7、胆道疾病 胆道疾

　　胆道疾病
　　①胆道应用解剖：胆总管直径0.6~0.8cm，长度4~6cm。②胆囊三角calot三角，由胆囊管 ，肝总管和肝脏下缘围成，胆囊动脉穿行其中。③胆汁成人每天分泌800~1200ml。④分段：十二指肠上段，十二指肠后段，胰腺段和十二指肠肠壁段。且后段称为中段，胰腺段和十二指肠肠壁段合称为下段。胆道系统的特殊检查
　　①B超，作为所有胆道疾病的首选。同时也作为心肝肾胰脾等实质脏器疾病的首选，而不用于空腔脏器，即气胸首选胸片，胃肠道穿孔首选腹部立位平片，胆肠吻合术后由于胆道内有来源于肠道的气体。②经皮肝穿刺胆道造影ptc及引流ptcd。a适用于胆总管下端以上病变；b并发症包括胆汁漏造成腹膜炎，以及出血，胆道感染。c作业，一方面胆管造影用于诊断；一方面引流胆汁减轻黄疸，引流脓液治疗胆管炎AOSC。注意引流不能引流结石，只能引流脓液。③内镜逆行胰胆管造影ercp以及内镜下鼻胆管引流术enbd。a胆总管下段病变。b并发症可诱发急性胰腺炎，出血，穿孔，胆道感染。c作用，胰胆管造影用于诊断；切开oddi括约肌用内镜下十二指肠□□括约肌切开术EST术式取石治疗；鼻胆管引流胆汁减黄、脓液治疗胆管炎。④MRI和MRCP磁共振胆胰管成像，是一种无创，无辐射，简单准确的诊断方法。⑤胆道镜。a.术中胆道镜检查，可观察胆管内有无狭窄结石肿瘤等以诊断；取活检以诊断；利用网篮取石治疗。b.术后经T管瘘管行胆道镜检查，以诊断，施行碎石取石冲洗球囊扩张止血等以治疗。注意：瘘管是四周后形成的纤维瘢痕。胆道畸形有胆道闭锁和先天性胆管扩张症。
　　胆管闭锁。①特点：新生儿持续性黄疸为最常见原因，主要是肝外胆管闭锁占百分之八十五到百分之九十，且发病率女大于男。②为进展性，即出生时能排出胆汁而逐渐发展为胆道闭锁。③病理：梗阻性黄疸导致干细胞损伤肝纤维化，导致胆汁性肝硬化且晚期不可逆。④分型。Ⅰ型只累及胆总管。Ⅱ型肝胆管闭锁。Ⅲ型肝门部胆管闭锁为最常见类型。⑤临床表现为由于梗阻性黄疸导致陶土色便，浓茶色鸟，皮肤瘙痒抓痕，及营养不良发育不良，及肝脾肿大。诊断总结为出生后一到两个月出现持续性黄疸，陶土色便 ，浓茶色尿，肝脾肿大后可诊断胆道闭锁。⑥辅助诊断。⑦治疗，治疗原则为手术是唯一且有效方法，应该在出生后两个月进行，此时未发生不可逆性损伤肝硬化。手术方式包括a尚有部分胆管通畅，可用胆囊或肝外胆管与空肠行roux-en-y吻合。b.肝门部胆管闭锁，而肝内仍有管腔 用肝门-空肠吻合。c肝内外胆道完全闭锁，已发生肝硬化和上述手术无效进行肝移植。
　　先天性胆管扩张症又叫先天性胆总管囊性扩张或者胆总管囊肿。①可发生在肝内外胆管的任何部位，好发于胆总管。②分型I 型囊性扩张，最常见占百分之九十，扩张部远端严重狭窄，导致梗阻性黄疸，导致胆管炎。
　　II 型憩室炎扩张少见。
　　III 型胆总管十二指肠部囊性扩张 IV 型肝内外胆管扩张V型肝内胆管扩张caroli病。③临床表现三联征腹痛腹部包块和黄疸。腹痛即胆绞痛，腹部包块即右上腹表面光滑囊性包块破裂会导致腹膜炎，梗阻性黄疸一方面进一步晚期导致胆汁性肝硬化，导致门静脉高压；另一方面反复发作胆管炎而导致夏克三联征charcot,FHD腹痛寒战高热黄疸，以及雷诺五联征，是急性梗阻性化脓性胆管炎所表现，为fhd加上休克和神经精神症状。④诊断：三联征，反复发作胆管炎出现间歇性黄疸，影像学表现为胆总管扩张。⑤治疗：一经确诊 尽早手术，否则反复发作胆管炎导致肝硬化癌变破裂等。手术方式为完全切除扩张胆管加上胆肠roux-en-y吻合术，作为主要诊疗手段，疗效良好。胆石症
　　①胆石分类：a.胆固醇类胆结石，大于百分之七十，胆汁酸盐和卵磷脂与胆固醇之间比例失调。胆固醇类胆结石中纯胆固醇胆结石大于百分之九十，混合性胆结石由胆固醇胆红素胆盐组成，胆固醇胆结石百分之八十位于胆囊内，且对于纯胆固醇胆结石剖面呈放射状条纹，x线多不显影；混合性胆结石剖面为层状条纹，即中心放射状外周层状，X线常显影。b.胆色素类结石包括胆色（红）素钙结石（棕色石），含有细菌，分布在肝内外各级胆管，剖面图为层状质脆易碎裂而出现泥沙样，x线部分显影部分不显影；黑色素石，不含细菌，极少数，几乎均在胆囊，剖面图质硬，X线部分显影部分不显影。c.碳酸钙/磷酸钙，X线常可显影。胆石症分为胆囊结石和胆管结石，胆管结石又包括肝内胆管结石和肝外胆管结石即肝总管和胆总管，根据胆石位于汇合部以上或以下来分类。①胆囊结石，主要为胆固醇类大于百分之八十和黑色素石。a.好发人群，3f人群，四十岁肥胖女性。②病因：胆汁酸，卵磷脂和胆固醇比例失调，长期肠外营养胆汁淤积。③临床表现a.无症状占百分之七十，称为无症状性胆囊结石。b.有症状：3f人群，表现为进食油腻食物后上腹部疼痛?其他表现即上腹隐痛，白胆汁胆囊积液。c.特殊：黄疸，极少引起，但对呀mrizzi综合征可引起。mrizzi综合征即米氏综合征，其形成因素是由于胆囊管和肝总管伴行过长，汇合部位太低，胆囊管或胆囊颈结石压迫肝总管。临床表现为反复发作的胆囊炎，胆管炎，梗阻性黄疸；小结石可以通过胆囊管进入导致继发胆总管结石，从而发生胆源性胰腺炎；oddi括约肌损伤或者结石嵌顿于壶腹部皆可以导致胆源性胰腺炎；胆石性肠梗阻；结石及炎症长期刺激可诱发胆囊癌。④辅助检查b超首先准确率近百分之百。⑤治疗。手术胆囊切除术 ，首先腹腔镜下胆囊切除术。对于没有症状的患者不治疗，以及出现症状才处理。其手术指征包括a.胆囊壁增厚大于3mm（慢性胆囊炎），且儿童不做预防性手术；钙化，瓷性胆囊（癌前病变）；结石大于等于两到三厘米，息肉大于等于一厘米，需注意主要看大小，此要看数量，结石多发，息肉单发；糖尿病，开腹的手术合并有心肺功能障碍；⑥胆囊切除术?胆总管探查指征。胆总管扩张直径大于一厘米；胆囊结石小呈泥沙样；梗阻性黄疸，反复发作胆绞痛，胆管炎，胆囊炎；术中证实胆总管有病变，如结石蛔虫肿瘤。胆外胆管结石，以胆总管下段，即胰腺段和肠壁段多见。①左右肝管汇合部以下的胆管结石。②分类包括原发性和继发性。原发性即以胆色素钙结石棕色石多见；继发性多数为胆囊结石即胆固醇类或黑色素石，少数为肝内胆管结石棕色石。③临床表现为a.平常一般无症状或仅有上腹部不适；b.当结石造成胆管梗阻时，出现黄疸及胆管炎，胆管炎表现为夏科三联症，即腹痛高热波动性黄疸。④辅助检查B超首选。⑤治疗以手术为主。a.非手术治疗即术前准备：应用主要针对革兰氏阴性菌的抗生素，解痉，利胆；b.手术治疗。包括胆总管切开取石?T管引流和胆管空肠roux-en-y吻合术和ERCP?EST。其中开腹或腹腔镜行胆总管切开取石?T管引流是主要术式，该术式可以支撑胆管防止狭窄，引流胆汁渗液，降低胆道压力，有利于胆道切口愈合。等待探查后，□□部炎症消退。四周后便于从T管瘘管取出残余结石；胆管空肠roux-en-y吻合术，作为内引流术，目前少用。适应症有胆总管远端炎症狭窄造成梗阻无法解除、胆胰管混合部异常胰液直接流入胆管、胆管因病变而部分切除无法再吻合、泥沙样结石此时结石取不净采用内引流排出体外；ercp?est:适用于结石一到三枚且直径小于一点五厘米的肝外胆管结石，禁用于合并肝内胆管结石。总结T管问题：术后十到十四天经T管造影，二十四小时后无异常，试行闭管，病人无不适，两周后关闭T管，胆道通畅无结石残留，即术后第四周拔管；有结石残留，术后四到八周行胆道镜和取石，即经T管拔管后的纤维性瘘管。胆内胆管结石即左右胆管汇合部以上的结石。①好发部位，肝左外叶大于肝右后叶。由于肝管胆管弯曲度大，长度长，而导致引流不畅。②特点。常可同时有继发性的肝外胆管结石；单侧胆管阻塞黄疸可有可无；可多年无症状或仅上腹部或腰背部不适。③临床表现，急性胆管炎而表现为夏科三联征，即腹痛发热黄疸。严重时可导致急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC；可并发细菌性肝脓肿；可萎缩纤维化并发肝硬化导致门静脉高压，消化道出血，肝功能衰竭；可并发胆道狭窄，狭窄又会进一步加重细菌性肝脓肿和AOSC；可并发胆管癌；④实验室检查，急性胆囊炎表现，即血白细胞升高核左移；肝功能酶学ALT升高；CA199或CEA升高时高度怀疑恶性胆管癌。此处注意，谷丙转氨酶升高见于急性胆囊炎，急性胆管炎，肝脓肿，病毒性肝炎和心梗；谷丙转氨酶正常见于早期胆囊癌，肝血管瘤。⑤治疗原则为没有症状观察随访，有了症状手术治疗。包括胆管切开取石；胆肠roux-en-y吻合术，且以上两种方法尤其适用于合并肝外胆管结石患者；肝切除术以切除结石再发源地，防止病肝癌变，包括结石和感染的病灶不能切开的狭窄胆管；残余结石处理。胆道感染包括急性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎。急性胆囊炎包括急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎发生率大于百分之九十五；病因由于胆囊管梗阻即细菌感染；好发于3f人群，雌激素导致LDL下降HDL胆固醇升高；病情发展快；B超诊断接近百分之一百；并发症为胆囊坏疽穿孔，最严重时引起急性弥漫性腹膜炎；治疗争取择期手术。急性非结石性胆囊炎发生率占百分之五，病因最重要因素时是胆汁淤积，及细菌感染，胆囊缺血；好发人群老年男性，一方面动脉粥样硬化导致胆囊缺血更严重，一方面雄激素导致LDL升□□DL下降，同时肠外营养导致cck下降导致胆汁进一步预淤积；病情进展更快；B超发病早期不易诊断容易漏诊误诊；并发症为更容易发生胆囊缺血坏疽穿孔；治疗为一经确诊及早手术。
　　急性梗阻性化脓性胆管炎。梗阻性病因以结石最常见，以及肿瘤，蛔虫，胆肠吻合术；化脓是细菌加上脓液如血导致脓毒血症或感染性休克 ，出现血压低全是中毒症状。①临床表现为雷诺五联征，即腹痛高热黄疸低血压神经精神症。②实验室表现：血白细胞升高以中心粒细胞为主 ，血小板plt下降，是由于脓毒血症抑制生成同时破坏增加；谷丙转氨酶升高，凝血酶原时间延长；学胆红素升高，D/T大于零点五。③辅助检查，B超首选。④急症手术治疗，抗休克同时紧急解除梗阻并引流。对于一般患者行胆总管切开减压及T管引流；对于高龄、心梗等不能耐受手术的患者，行PTCD引流或ERCP?ENBD。一般治疗包括全身抗生素治疗。胆道肿瘤包括胆道息肉和胆囊癌。胆囊息肉①病理分类为肿瘤□□肉和非肿瘤□□肉。此处注意肿瘤□□肉包括腺瘤，腺癌，血管瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤，神经纤维瘤等；非肿瘤□□肉包括胆固醇息肉，炎□□肉，腺肌增生，腺瘤样增生，黄色肉芽肿，异位胃粘膜等。②B超首选。③恶变危险因素：息肉大于一厘米；单发，基底部宽大；息肉逐渐变大；合并胆囊结石，结石大于等于两厘米和胆囊壁增厚大于三毫米。④治疗。根据是否有症状和危险因素。无症状无危险因素，定期观察每半年B超复查一次；其它情况需要手术，息肉小于两厘米，行腹腔镜胆囊切除术，息肉大于两厘米或者高度怀疑恶变，行开腹手术便于根治性切除。
　　胆囊癌是最常见胆道恶性疾病，百分之九十病人大于五十岁且女性多见。①病因：百分之七十与胆囊结石有关。②好发胆囊体和胆囊底。③病理类型腺癌百分之八十二最常见。④淋巴道转移。⑤临床表现：早期无明显症状；晚期右上腹肿物?大于五十岁中老年女性?消化道症状恶心纳差?黄疸?腹水?肝功能衰竭。⑥实验室检查：CEA升高，CA199升高，敏感性高特异性差。⑦治疗首选手术切除，放疗化疗多无效。⑧术后长期生存率低，重在预防。