《期末总复习》瘫猫

6、外科急性胰腺炎 急性胰

　　急性胰腺炎本质是自我消化
　　①病因a.胆道疾病即胆源性胰腺炎，如胆石症，发生率占百分之五十以上，我国最常见由于胆道疾病引起急性胰腺炎。b.饮酒过量：乙醇直接刺激胰液分泌，十二指肠□□和oddi括约肌痉挛，以直接损伤胰腺，国外最常见。c.ercp内镜逆行胰胆管造影。d.药物如噻嗪类利尿药，硫锉嘌呤，糖皮质激素，磺胺类药物。e.代谢疾病如高脂血症和高钙血症。f.十二指肠反流：蛔虫感染。②发病机制，由于提前激活胰酶。包括七个酶。a.其中最关键，最先激活的酶是胰蛋白酶，即由于胰蛋白酶原为组织液胶原酶激活为胰蛋白酶，同时激活的胰蛋白酶与胰蛋白酶原之间正反馈。b.胰蛋白酶可以激活磷脂酶A。磷脂酶A产生溶血性卵磷脂，导致细胞溶解坏死。c.胰蛋白酶可激活弹力蛋白酶。弹力蛋白酶可水解血管壁导致血管坏死。d.胰蛋白酶可激活糜蛋白酶。e.胰蛋白酶可激活胰舒血管酶，使血管舒张，使血管通透性增加。以上五个酶的激活称为瀑布效应。f.胰脂肪酶，水解脂肪导致脂肪细胞坏死，分解出的脂肪酸与钙离子结合沉淀为脂肪酸钙，脂肪酸钙使灰白色钙皂，且注意血钙与病情预后密切相关。g.胰淀粉酶。③临床表现a.腹痛是主要症状，表现为持续性腹痛，常于饱餐和饮酒后突然发作，呕吐后腹痛不缓解，向肩腰部放射。b.腹胀：由于腹内压升高，可引起acs。c.恶心呕吐。d.腹膜炎。e.发热血压降低：由于坏死物质吸收。④诊断：胆结石病史饱食饮酒后或者过量饮酒或者ercp后出现+持续性腹痛+向左肩/上腹/腰背部放射+呕吐后不缓解。注意碱性反流性胃炎呕吐后也不缓解。⑤分型。分为轻症和重型。轻症急性水肿型。血压大于等于90/60，移动性浊音阴性，血性腹水阴性，腹水呈淡黄色，血尿淀粉酶增高。重型出血坏死性，表现为低血容量性休克和感染性休克。血压小于等于90/60,移动性浊音阳性，血性腹水阳性，可出现皮下青紫色瘀斑，包括grey-turner征阳性出现于腰部季肋区，cullen征阳性出现在脐周脐部，腹水呈血性或脓性，血尿淀粉酶可正常，升高，甚至降低。⑥辅助检查。a.血淀粉酶价值高于尿淀粉酶，且血淀粉酶作为首选，最常用。血淀粉酶数小时升高，尿淀粉酶24小时升高，所以对于早期病例即小于二十四小时患者血淀粉酶有重要诊断意义。⑴血淀粉酶正常值40到180u/dl，用somogy法，通常超过正常值上限三倍即大于五百可确诊。⑵胰淀粉酶值升高的幅度和病情严重程度不成正相关，重症患者可正常可升高可降低。即值持续升高，不代表病情持续加重，即正常不能排除胰腺炎。⑶淀粉酶值与诊断的正确率成正比。⑷值下降后又升高，代表病情反复。⑸消化道穿孔△，肠梗阻，胆囊炎，肠系膜缺血，腮腺炎和巨淀粉酶血症，血淀粉酶也可以升高。b.B超首选。c.增强CT：诊断胰腺坏死，决定治疗方案最有价值。d.腹水淀粉酶：对诊断有腹水即移动性浊音阳性的重症患者最有价值。e.血电解质尤其血Ca离子，与预后密切相关，血钙离子小于2mmol/l提示预后不佳。⑦治疗。食物促进胃酸分泌，导致促胰液素，迷走神经促胃液素，cck。应该禁食以及ppi组织盐酸分泌。a.最基本首选治疗为，禁食胃肠减压补液营养支持，营养支持包括完全肠外支持以及肠外营养即空肠造瘘输入和鼻空肠管输入，即不经过十二指肠。b.镇痛解痉药。对于内科来说，轻度患者用生长抑素，重度患者同哌替啶（杜冷丁），不用吗啡，因为吗啡增加oddi括约肌张力加重病情，不用阿托品，654-2，东莨菪碱，会加重肠麻痹，是由于急性胰腺炎本身就有腹膜炎肠麻痹。外科无禁忌。c.抗生素ppi。d.手术治疗以清除坏死组织同时引流。适应症包括伴有胆总管下段梗阻或胆道感染者；经保守治疗病情急剧恶化；胰腺和胰周坏死有继发感染如胰腺脓肿；合并肠穿孔大出血；急性腹膜炎不能排除其它急腹症；acs膀胱测压大于25mmhg且危及生命。急性胰腺炎治疗总结。根据患者体温小于三十八点五度，首选禁食补液胃肠减压，最佳为抗感染即抗生素预防或抗感染。对于体温大于三十八点五度患者或者白细胞大于16×10?/l，首选禁食补液胃肠减压，最佳手术治疗切除坏死组织。⑧并发症包括胰腺假性囊肿和胰腺脓肿。胰腺假性囊肿百分之七十五见于急性胰腺炎，少数见于胰腺损伤，百分之五见于胰腺癌，且囊肿多位于胰体尾部。a.急性胰腺炎二到四周后出现。b.本质是纤维组织包裹的胰液。c.预后或转归：小于五厘米则六周内百分之五十可自行吸收。d.诊断：首先急性胰腺炎二到四周后或者胰腺损伤史后出现上腹部包块（主要表现）e.处理。小于六周观察随访不应该立即手术。大于六周未吸收进行手术治疗，包括内引流和外引流，内引流囊肿空肠吻合，外引流是囊肿切口引流术，即因为容易发生肠瘘而不宜切除囊肿。胰腺脓肿即急性胰腺炎发病期间或者发病后二到三周?腹痛?持续高热?血白细胞升高等感染表现。胰腺癌：存活期一年左右，五生存率小于百分之十。①病理百分之九十为导管细胞癌，且百分之七十到八十发生在胰头。②临床表现首发症状为上腹痛，可表现为隐痛或无痛；梗阻性黄疸为最主要症状，呈现进行性加重，中晚期才出现，预后差的原因之一。③诊断：上腹痛?进行性加重黄疸?右上腹光滑易推动无痛性肿块，且与呼吸有关，深吸气时宜触及，随呼吸上下移动。其肿块本质是肿大的胆囊，即为库瓦济埃征courvoisier征，此征亦见于壶腹周围癌。胆囊炎为墨菲征，疼痛；肝门部胆管癌胆囊不大反而小；胆总管结石呈波动性黄疸；此处需要与胆总管结石临床表现对比，胆总管结石常合并胆囊结石，慢性胆囊炎，胆囊壁发生纤维化而皱缩，活动度差，库瓦济埃征阴性。④辅助检查。a.梗阻性黄疸可见血中DBil 升高IBil 升高Tbil 升高D/T大于零点五；尿中尿胆素原阴性，尿胆红素阳性而呈浓茶色。b.最常见肿瘤标志物CA199常见。c.B超首选。d.内镜超声EUS:对分期最敏感。e.CT：首选用于术前评估可切除性。⑤治疗。手术切除为主。a.术式：胰头十二指肠切除术whipple术，之后重建消化道，包括胆肠吻合术，胰空肠吻合术，胃空肠吻合术。b.化疗：五氟尿嘧啶?吉西他滨。c.放疗：中度比较敏感。补充：首选化疗的恶性肿瘤：大伯培养小林到高中，大细胞淋 巴瘤，burkitt淋巴瘤，胚胎性横纹肌肉瘤，恶性滋养细胞瘤，小细胞肺癌，急性淋巴细胞白血病，□□精原细胞瘤，中枢神经系统淋巴瘤。放疗敏感：圣母多姓林。壶腹周围癌
　　①分类：包括壶腹癌，胆总管下端癌，十二指肠腺癌。此癌黄疸出现较胰腺癌早，恶性程度低于胰头癌。手术切除率，五年生存率百分之四十到百分之六十，均明显高于胰腺癌。②鉴别。壶腹癌黄疸早，波动性黄疸，容易发现，库瓦济埃征阳性，常有腹痛。胰头癌：黄疸出现晚，进行性黄疸，不易发现，库瓦济埃征阳性，预后差，常无腹痛。肝门部胆管癌：黄疸早，进行性黄疸，胆囊不大反而小，库瓦济埃征阴性，常无腹痛。胆总管结石：黄疸可有可无，呈进行性或波动性黄疸，胆囊不大反而小，库瓦济埃征阴性，常有腹痛。胆囊结石：通常无黄疸但米氏征有黄疸，胆囊可大，有压痛，墨菲征阳性，常有腹痛。③治疗。a.无手术禁忌和转移用whipple术.b.高龄，肝转移，合并心肺功能障碍不能耐受手术，采用姑息性手术。胰腺内分泌肿瘤包括胰岛素瘤和胃泌素瘤。
　　胰岛素瘤最常见，一般位于胰腺。①特点是良性百分之九十，恶性百分之十。单发百分之九十，多发百分之十。恶性还是良性的主要鉴别依据是根据其生物学行为，即是否侵犯周围组织或组织，是否转移。此处对比甲状腺腺瘤和甲状腺滤泡癌，及葡萄胎和绒毛膜癌。②临床表现：低血糖症表现Whipple三联征，即空腹或运动后出现低血糖；症状发作时血糖小于2.2mmol/l；进食或静注葡萄糖G可迅速缓解。同时低血糖征导致交感神经兴奋，导致头痛，出汗，心悸。③治疗：一经确诊，早期手术。
　　胃泌素瘤或卓-艾综合征，zlooinger-ellison综合征，次常见，起源于G细胞，胃窦和十二指肠都有G细胞。①特点：良性占百分之三十到四十，恶性占百分之六十到七十；好发部位百分之九十，位于胃泌素瘤三角，即胆囊管与胆总管交界处为上界，十二指肠水平部为下界，胰颈体交界处为内界。②临床表现：顽固性或难治性消化性溃疡，最常见于十二指肠球部，不典型部位为降部，水平部，空肠?三分之二患者有腹泻?体重下降。③实验室检查基础胃酸分泌量BAO大于15mmol/h；BAO/MAO大于零点六；空腹胃泌素大于200pg/ml，正常值一百到两百。④治疗：内科用ppi控制胃酸；外科手术Whipple术完全切除胃泌素瘤三角