《期末总复习》瘫猫

5、外科腹部损伤和上消化道出血 腹部损

　　腹部损伤
　　1分类腹部损伤分为开放性损伤，以肝损伤最容易最常见，和闭合性损伤，以脾脏最容易最常见，但其中脾脏损伤仍然是最容易出现的腹部损伤。临床表现为实质性脏器和空腔脏器上，实质性脏器如肝肾胰脾，主要表现为出血，出现低血容量表现，面色苍白，脉率升，血压降，甚至休克小于90/60。空腔脏器如胃肠道，胆道，膀胱，因为含有消化液，胆汁，尿液，导致腹膜刺激征，其中实质性脏器肝分泌胆汁，胰腺分泌胰液，流入腹腔，亦可刺激腹膜，与出血合为双重表现。出血对腹膜刺激较弱。化学性腹膜炎，导致腹膜刺激征，表现为压痛反跳痛肌紧张。3辅助检查。金标准为诊断性腹穿，阳性率大于90%，实质性脏器表现为抽出不凝血，由于胸膜腹膜有去纤维作用，空腔脏器抽出消化液，胆汁，尿液。影像学检查实质性脏器顺序为B超大于CT大于MRI,且不做X线平片。空腔脏器为腹部立位X线平片，膈下游离新月型气体影。4治疗原则做好紧急术前准备，力争早期手术。包括1抢救措施心肺复苏解除气道梗阻。2防止休克，输血输液积极抗休克治疗，同时手术探查。3腹腔脏器探查及处理。探查顺序先实质性脏器肝肾胰脾，后空腔脏器胃肠。处理顺序为先处理出血性损伤肝脾，再处理穿孔性损伤胃肠，并且先处理污染较重的肠，再处理污染较清的胃，即顺序为结肠回肠空肠胃。脾破裂1诊断，左季肋区或下胸部或上腹部损伤，腹腔内出血表现为主，轻度的腹膜刺激征。2治疗原则以抢救生命第一保脾第二，尽最大力保脾。处理损伤轻的以单纯性缝合修补脾修补和部分脾切除，损伤重以全脾切除术，注意小于两岁的儿童切脾后行自体脾片移植，以降低opsi脾切除后凶险性感染，即肺炎链球菌感染为主。肝破裂，占开放性损伤首位。1诊断，右季肋区或下胸部或上腹部损伤，双重表现，即腹腔内出血表现和腹膜刺激征，以及右膈肌上抬。胰腺损伤，占1%~2%，诊断为方向盘或车把损伤，明显腹膜刺激征，血淀粉酶升高或者诊断性腹穿穿刺液淀粉酶升高。治疗为立即手术探查。并发症有胰腺假性囊肿，是由网膜囊等周围组织包裹胰液组成，无上皮，通常出现在损伤后3~4周，表现为上腹部包块。胰腺损伤，占1%~2%，诊断为方向盘或车把损伤，明显腹膜刺激征，血淀粉酶升高或者诊断性腹穿穿刺液淀粉酶升高。治疗为立即手术探查。并发症有胰腺假性囊肿，是由网膜囊等周围组织包裹胰液组成，无上皮，通常出现在损伤后3~4周，表现为上腹部包块。十二指肠损伤中球部与升部位于腹膜内，降部和水平部位于腹膜后，所以临床表现不明显，易漏诊。做腹部X线，出现腰大肌轮廓模糊，腹膜后花斑样改变。腹部CT表现为腹膜后，肾间隙，肠系膜根部有气泡。小肠损伤特点是损伤机会多，早期明显腹膜刺激征。治疗以手术简单修补和小肠切除吻合术。结肠损伤特点是液体少细菌多腹膜炎出现晚，但病情重。治疗少数裂了小污染轻全身状况好，以一期修补或一期切除吻合为主。多数患者一期先造口造瘘，三到四周感染控制后二期手术关闭造口吻合肠管。
　　上消化道出血
　　上消化道为屈氏韧带treitz韧带以上的食管胃十二指肠胆道和胰腺。大出血即一次出血超过全身血总量的20%即约899到1000毫升，并引起休克的症状和体征。血液占人体重的百分之七到八。病因包括1胃十二指肠溃疡，最常见，百分之四十到五十。胃溃疡好发于胃窦胃小弯，十二指肠溃疡好发于球部后壁，且急性穿孔指前壁，慢性穿孔指后壁。2门静脉高压即肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血 次常见，百分之二十到二十五。3急性糜烂性胃炎，即好发于胃体胃底的应激性溃疡，其导致糖皮质激素增多导致胃壁细胞分泌胃酸。其中curling溃疡为烧伤导致，cushing溃疡由中度脑外伤导致，发生率为百分之二十。4胃癌。5胆道出血。由于胆道感染或者肝脏外伤，直接破入门静脉或肝动脉分支，涌入胆道中，十二指肠出血胆绞痛梗阻性黄疸三联征。6食管贲门黏膜撕裂者mallory-weiss综合征，首先表现为剧烈呕吐，然后上消化道出血。2临床表现，咖啡样呕血加上柏油样黑便。鉴别呕血还是黑便主要看出血速度，快速为呕血，慢速为便血，其次为出血量，多呕血少便血。然后再看出血位高低，高呕血低便血。出血量估计，一千毫升为休克，两百到二百五毫升呕吐，五十到一百毫升黑便，大于五毫升出现ob试验阳性。3辅助检查。胃镜检查可以明确病因和止血治疗。三腔两囊管检查，以是否成功止血明确病因，压迫止血治疗。选择性动脉造影可明确病因，介入拴塞止血治疗。其它影像学如钡餐核素扫描b超ct可以明确病因不可止血治疗。四治疗原则为看血压，血压大于九十六十首选胃镜诊断治疗，血压低于九十六十首先建立静脉通路，输血输液纠正休克，待血压平稳后再进行内镜诊断止血。