《期末总复习》瘫猫

4、外科结直肠肛管疾病 结直肠

　　结直肠肛管疾病
　　解剖，直肠12~15cm，以齿状线作为重要的标志。齿状线以上为内痔，被覆粘膜柱状上皮 ，自主神经支配对牵拉敏感，无疼痛感，动脉血流供应有直肠上动脉，直肠下动脉，骶正中动脉，静脉回流为直肠上静脉丛至肠系膜下静脉至门静脉，淋巴回流至腹主动脉旁淋巴结和髂内淋巴结。齿状线以下为外痔，被覆皮肤鳞状上皮，□□内神经支配对痛觉敏感 ，疼痛敏感，动脉有肛管动脉供应，淋巴回流从直肠下静脉丛至髂内静脉+□□内静脉至下腔静脉，淋巴结回流至腹股沟淋巴结和髂外淋巴结。检查方法
　　1体位。膝胸位，是检查直肠肛管最常用体位，也是前列腺按摩的常规体位。截石位是直肠肛管手术常用体位。蹲位，检查内痔，脱肛和直肠息肉等。弯腰前俯位，□□视诊最常见体位。左侧卧位，直肠指诊体位。
　　2直肠指诊
　　①简单而重要，对早期发现肛管癌和直肠癌有重大意义。70%的直肠癌可以被发现，其中85%直肠癌延误因为不做直肠指诊。②直肠癌，肛管癌，盆腔脓肿 ，前列腺疾病CA，首选直肠指诊。③直肠指诊可以发现痔疮，肛瘘，直肠息肉，直肠脱垂，肛管癌，直肠癌。④肛裂不用。⑤内痔不容易触及。结肠癌
　　流行病学：胃肠道常见恶性肿瘤，我国以41~65发病率高，在胃肠癌中预后最好。
　　好发部位乙状结肠20%＞盲肠及升结肠16%＞横结肠8%＞降结肠6%。组织类型以腺癌多见。肉眼类型，包括隆起型，浸润型，溃疡性＞5%最常见，胶样型粘液癌预后差。临床TNM分期。T分期。Tx原发肿瘤无法评价，T0无原发肿瘤证据，Tis原位癌，T1肿瘤侵及粘膜下层，T2肿瘤侵及肌层，T3侵犯浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织，T4穿透脏腹膜或侵及其他组织或脏器。N分期。Nx区域淋巴结无法评价，N0无区域淋巴结转移，N1有1~3个区域淋巴结转移，N2有≥4个区域淋巴结转移。M有无远处转移。Mx无法估计远处转移，M1无远处转移，M2有远处转移。TNM可以反映预后，即五年生存率，I期93%，II期80%，III期60%，IV期8%。临床表现①排便习惯与粪便性状改变，包括腹泻即排便次数增多，便秘，粘液脓血便（常最早期出现）。②腹痛，常为定位不准确的持续性隐痛。③腹部肿块。④阵发性肠梗阻，以左侧多见。⑤全身症状有消瘦贫血。需要注意的是左半结肠癌以局部表现肠梗阻为主，易发生浸润型和溃疡型，浸润型表现为肠腔缩窄并且粪便成型，浸润型表现为粘液脓血便。右半结肠癌以全身表现贫血为主，易发生隆起型，表现为未成型的稀便也不易发生肠梗阻。
　　转移途径包括1淋巴转移为注意的转移途径，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。2血行转移，多见于肝，其次肺和骨。3可直接浸润到邻近器官，如乙状结肠癌常侵犯膀胱，子宫，输尿管，横结肠癌可侵犯胃壁。4腹膜种植。
　　辅助检查包括四点。1结肠镜+活检作为金标准。2x线钡剂灌肠。3OB试验。4肿瘤标志物。CEA,CA199，其诊断特异性不大，用于术后判断预后和复发。治疗是以手术切除为主的综合治疗。1结肠癌根治性手术，包括原发灶切除和淋巴结清扫，清扫范围包括系膜和区域淋巴结。原发灶切除则要求整块切除，肿瘤及其远近两端＞10cm的肠管。右半结肠切除术包括盲肠，升结肠和结肠肝曲的癌症；横结肠切除术；降结肠切除术；乙状结肠切除术。2左半结肠癌或直肠癌并发急性肠梗阻的处理。首先解除主要矛盾即梗阻，其次解除次要矛盾肿瘤切除。一期手术即梗阻部位近段作造口，优选是3~4周后再行左半结肠切除术同时肠管吻合，次选是造口后同时左半结肠切除术，3~4周后肠管吻合。3结肠癌/直肠癌肝转移，即肝继发性癌症。诊断方法为有结直肠癌病史+B超/CT显示肝多发性占位病变，牛眼征。治疗方法为根治性结/直肠癌切除术+肝转移灶处理。肝转移灶处理要求孤立性/多发但局限于一叶或一段，出现在肝左叶行左半肝切除术/部分切除术，出现在肝右叶行右半肝部分切除术。直肠癌占大肠癌的50%~60%，最常见的大肠癌。包括两种分类方法，1以腹膜反折为界，上段直肠癌和下段直肠癌。2以肿瘤下缘距肝缘距离，＜5cm低位直肠癌我国占60%~70%，5~10cm中位直肠癌，＞10cm高位直肠癌。其病理，临床分期，转移，临床表现与结肠癌一致。辅助检查包括四点。1纤维结直肠镜+活检作为金标准。2首选直肠指检，60%~70%可触及，是诊断低位直肠癌最重要的体格检查。需要注意其排便习惯，粪便性质，直肠刺激症状里急后重，便血，大便变细等症状。3OB试验为大规模普查初筛4肿瘤标志物CEA/CA199：并非分期依据，只是与肿瘤分期有关，水平与肿瘤分期呈正相关，可以监测预后、复发、转移、残留情况，术前CEA不高术后监测CEA无意义，同时也不是缩小肿瘤切除范围的依据。治疗包括主要的根治性手术+放化疗（5-FU）+靶向药（西妥单抗/贝伐单抗）。其中需要注意手术方式的选择。包括三类手术方式。1miles手术，即经腹会阴联合直肠癌根治术，不能抱住□□，适用于肿瘤下缘距离齿状线＜5cm。2dixon手术,即经腹直肠癌切除术，能保住□□，作为最常用的手术方法，适用于肿瘤下缘距离齿状线＞5cm。3hartmann手术，也为经腹直肠癌切除术，一期近端造口远端封闭，二期肠管吻合。需要注意手术远端切缘要距离肿瘤下缘＞2cm 。手术方法选择应该首先注意有无肠梗阻，有肠梗阻hartmann术，无肠梗阻看距离。肛裂1病因长期便秘/腹泻，直接原因是粪便引起排便时机械性创伤。2临床表现为肛裂三联征：上方肛□□肥大，中间肛裂（溃疡），下方前哨痔（向下的袋状皮锤）。便秘引起或加重肛裂疼痛，是一种与排便有关的周期性疼痛，与便秘之间形成恶性循环，最后也有便后鲜血症状。而肛裂疼痛变化过程为排便时疼痛，进入数分钟的间歇期，紧接着括约肌挛缩痛。3好发与肛管后正中线，截石位6点，膝胸位12点。好发此处的原因包括后正中线压力最大，局部韧带短弹性差，以及局部血液循环差。4习惯性便秘史（青年，中年）+痛+便后鲜血。5治疗首先大多数人先选用保守治疗，高锰酸钾坐洛，缓泻剂或液体石蜡润便，最后扩肛。保守治疗不能控制采用手术治疗，包括肛裂切除术和肛管内括约肌切除术。直肠肛管周围脓肿和肛瘘为同一疾病的不同病理阶段，周围脓肿为急性期表现，肛瘘为慢性期表现。1病理表现为感染物质粪便和革兰氏阴性杆菌，容易积聚在肛窦引起肛窦炎，肛腺开口于肛窦，引起肛腺炎，引起括约肌间隙感染，此处可以发生肛管括约肌间型肛瘘，发生率占肛瘘的70%，进一步发展为直肠肛管周围脓肿，以肛提肌为界分为肛提肌上部脓肿和肛提肌下部脓肿。肛提肌上部脓肿较少，包括向上的骨盆直肠间隙脓肿，此处可发生肛管括约肌外型肛瘘最少见发生率0.5%，向上的高位肌间脓肿，向后的直肠后间隙脓肿。肛提肌下部脓肿多见，其中向外的坐骨直肠间隙脓肿可以发生经肛管括约肌型肛瘘占25%，同时与上部脓肿共同表现为全身发热，局部疼痛里急后重排尿困难坠胀感。其次向后的为肛管后间隙脓肿，最常见的为向下的肛周脓肿，位置表浅，全身表现不明显以局部表现为主，包括红肿热痛，波动感，行走不便，坐立不安。2治疗。保守治疗为针对革兰氏阳性菌的抗生素，坐洛，理疗，通便。手术治疗即一旦确诊手术切开引流。慢性期表现肛瘘。①分类，按瘘管位置高低分，即外括约肌深部以上为高位肛瘘，分单纯性和复杂性。外括约肌以下为地位肛瘘，分单纯性和复杂性。根据瘘管和括约肌关系分类，分为间型70%，经型25%，上行4%，外型0.5%。②临床表现，反复发作肛周红肿疼痛，瘘管外口分泌污秽的粪水。③鉴别。两病共同表现为红肿疼痛，其中肛周脓肿起病急，数小时或数天，肛周波动感。肛瘘起病慢，数月或数年，肛周小孔有分泌液，反复发作，肛周壁内触及条索样通道。④辅助检查。包括Goodsall规律，亚甲蓝染色和MRI三种方法。Goodsall规律有四点，第一外口在□□横向的后方，则瘘管多是弯的，内口在肛管后正中处。第二外口在□□横线前方，则瘘管为直管，内口在相应放射状方向的肛窦上。第三外口位于肛缘附近，即多为间型70%。第四外口位于肛缘较远，即多为经型25%。⑤治疗。包括堵塞法和手术治疗。首先堵塞法是用0.5%甲硝唑和生理盐水NS冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。对单纯性肛瘘可用，但治愈率较低。最后手术治疗原则为将瘘管切开或切除，形成敞开的创面，促进愈合。治疗关键为明确瘘管的形成和位置，尽量减少□□括约肌的损伤，同时避免复发。治疗方法包括对于低位单纯性肛瘘首选肛瘘切除术，对于高位单纯性肛瘘首选挂线疗法，对于复杂性肛瘘，瘘管切开切除后采用挂线疗法。痔为静脉曲张。1分类内痔外痔混合痔。主要表现便后鲜血和脱出。好发部位截石位6点，7点和11点，因为直肠上静脉丛在此处较为曲折，容易形成内痔静脉丛。根据脱出和是否还纳分为一度不脱出，二度脱出可自行还纳，三度脱出手动还纳，四度脱出无法或者很快脱出。治疗以保守对症治疗为主，没有症状不治疗，手术治疗包括注射硬化剂对一度二度最有效，胶圈套扎疗法对一度二度三度，以及超声引导下动脉结扎术，二三四度。外痔血栓性外痔临床表现为□□持续性剧痛，肛周暗紫色压痛肿物。以血栓外痔剥离术治疗。