《期末总复习》瘫猫

2、内科胸膜疾病 胸腔积液

　　胸腔积液
　　病因机制，主要分类是渗出液还是漏出液。渗出液类是由于炎症因子增多，毛细血管通透性增加，导致血管外渗增多。包括1胸膜通透性增加：包括炎症导致的，攻击因素导致的，已经肺梗死。其中炎症所致胸水又囊括感染性和非感染性，感染性疾病有肺炎，胸膜炎（结核性），膈下感染。非感染性即免疫性的有系统性红斑狼疮和类风湿关节炎。攻击因素囊括肿瘤性和非肿瘤性。肿瘤性有肺腺癌，胸膜转移癌，间皮癌。非肿瘤因素有胸部手术，药物和气胸。2壁层淋巴组织回流障碍。漏出液类是由于有效滤过压增大，包括原因1胸膜毛细血管静水压增高。疾病为左、右心衰，缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞。2胸膜毛细血管内胶体渗透压（白蛋白）的下降，可能由于肝硬化蛋白合成减少。肾脏疾病如肾病综合征，肾炎；粘液性水肿甲减甲亢；腹膜透析；恶性肿瘤等影响的蛋白丢失过多，以及过敏反应。需要理解的是，过敏反应虽然是一型变态反应，但由于时间太短，表现为漏出液。临床表现
　　症状1以呼吸困难最为常见。2胸痛，由于纤维渗出，导致抑制性呼吸，需要补充的的是表现为抑制性呼吸的胸部疾病有急性胸膜炎，胸膜恶性肿瘤，肋骨骨折，胸部严重损伤。并且理解症状与胸腔积液量有关，少于300ml到500ml，症状不明显，大于500ml，出现呼吸困难，胸闷，进一步增多呼吸困难加重。体征需要将胸腔积液和气胸做比较。相同的包括1视诊患侧胸廓饱满。2触诊患者语音震颤减弱或向气管向健侧移位。3听诊患侧呼吸音减弱或消失。不同点，胸水叩诊浊音或实音，可伴有发热。气胸叩诊鼓音或过清音，通常不伴有发热。
　　辅助检查按照是否有胸腔积液和病因诊断分两类。是否有胸腔积液1胸片，发现胸腔积液的首要影像学方法。小于300ml不易发现，可正常。300-500ml肋膈角变钝。大于500ml肋膈角消失，凹面向上，外高内低，弧形积液影。而包裹性积液，呈梭形D型，不随体位改变。2B超，对液体敏感，液体暗区，但害怕气体，所以气胸首选胸片。临床用于定位深度和定量积液量，以协助穿刺。3CT，可提示液体性质，有助于病因诊断。病因诊断1胸腔穿刺抽液，同时作为金标准，一方面可以化验明确胸水性质。一方面可以改善症状，对于结核性胸膜炎病人可以预防粘连。2胸腔镜或者开胸+活检，此为恶性胸水的诊断的金标准，诊断率最高。
　　鉴别渗出性胸水和漏出性胸水
　　12点。1病因。炎症最常见为结核性胸膜炎已经肿瘤。非炎症。2渗出液外观多混浊，呈多种颜色，以草绿色多见，或棕黄色或血性，可自行凝固。漏出液清澈透明，无色或淡黄色，不凝固。3渗出比重＞1.018,漏出＜1.018。4rivalta试验，渗出阳性，漏出阴性。5蛋白质定量，渗出＞30g/L，漏出＜30g/L。6细胞计数，渗出＞500×10*6/L,以中心粒细胞为主。漏出＜100×10*6/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。7葡萄糖定量，渗出低于血糖水平（3.3mmol），漏出与血糖相近。8细菌型检测，渗出可检出病原体，漏出阴性。9胸腔积液/血清蛋白，渗出＞0.5，漏出＜0.5。10.胸腔积液/血清LDH，渗出＞0.6,漏出＜0.6。11.LDH活性，渗出＞200U/L(大于500U/L提示恶性肿瘤)，漏出＜200U/L。12.AG血清白蛋白-胸水白蛋白，渗出＜12g/L，漏出＞12g/L。
　　病因鉴别结核性胸腔积液或恶性胸腔积液包括8点。1低热盗汗消瘦；无发热，消瘦。2外观。草黄色为主，血性；血性。3胸水增长，慢；快。4胸水白细胞。都是以淋巴细胞为主。5胸水ph正常为7.6，结核性下降，偏酸，＜7.3，恶性偏碱，一般＞7.4。6LDH。＞200；＞500。7腺苷脱氢酶ADA，正常以淋巴细胞内居多，结核性＞45u/l(有时＞100)，恶性小于45u/l。8CEA，＜20g/l,＞20g/l。病因鉴别结核性胸腔积液或恶性胸腔积液包括8点。1低热盗汗消瘦；无发热，消瘦。2外观。草黄色为主，血性；血性。3胸水增长，慢；快。4胸水白细胞。都是以淋巴细胞为主。5胸水ph正常为7.6，结核性下降，偏酸，＜7.3，恶性偏碱，一般＞7.4。6LDH。＞200；＞500。7腺苷脱氢酶ADA，正常以淋巴细胞内居多，结核性＞45u/l(有时＞100)，恶性小于45u/l。8CEA，＜20g/l,＞20g/l。
　　病因鉴别中，以腺苷脱氢酶ada为主要鉴别依据。当ADA＜45u/L，进一步鉴别，如果为血性脓胸，胸水葡萄糖定量＜3.3mmol/L，常无发热，诊断为恶性胸腔积液。如果有类风湿性关节炎病史，胸水葡萄糖定量＜3.3mmol/L，诊断为类风关。当ADA＞45u/L，如果胸水白细胞增加，见10×10*9/L，高热，诊断为脓胸。如果胸水白细胞增多，见500×10*6/L，低热盗汗，诊断为结核性胸膜炎。结核性胸膜炎治疗包括三点。1抽液治疗也作为关键治疗，因为胸水蛋白含量高，易发生胸膜粘连或肥厚。包括三条原则。首先量大者反复抽液，2~3/周，直到积液完全消失。其次，首次抽液＜700/600ml，以后看每次＜1000ml ，需要注意，过多过快的抽液，会导致复张后肺水肿以咳大量粉红色泡沫痰，循环衰竭，满布湿罗音。若抽液出现头晕，冷汗，心悸，面色苍白，脉系等应考虑胸膜反应。最后抽液后无必要注入抗结核药物，可注入链激酶，防止纤维粘连。2抗结核治疗。3使用糖皮质激素。使用原则为，不能单独使用需要配合糖皮质激素，否则造成细菌播散。非常规治疗用药。疗程4~6周。