《期末总复习》瘫猫

1、外科门静脉高压 一，定

　　一，定义门静脉压力大于25厘米水柱，多数患者可以达30-50厘米水柱，而正常人门静脉压力位13-24厘米水柱。此处需要注意ACS＞20。二临床表现为脾大脾亢，最突出的表现为腹水，最特意的表现为侧支循环形成，包括食管胃底静脉丛，脐周静脉和痔的形成。三门静脉高压的分类。首先理解肝脏的血供，分别有门静脉功能血管和肝动脉营养血管两条路线，门静脉流向小叶间静脉，与从肝动脉流来的小叶间动脉汇合为肝血窦，流向中央静脉，小叶下静脉，肝静脉，下腔静脉，右心房。首先分为肝内型和肝外型。肝内型更为常见，发生率大于95%。又由发生在血行部位不同，分为窦前型，窦型，窦后型。窦前型为小叶间静脉和小叶间动脉出现血吸虫虫卵。对于窦型和窦后型，大部分是由于肝炎肝硬化造成门静脉高压。而改疾病造成高压包括两方面原因，①主要原因是增生纤维素或者再生肝细胞结节，窦型压迫肝血窦，窦后型压迫小叶下静脉。②小叶间动脉和小叶间静脉存在交通支，动脉血压高容易流向静脉。肝外型包括肝前型和肝后型，肝前型发生在门静脉，由于血栓形成或畸形内部因素，以及转移癌或胰腺炎导致压迫的外部因素。肝后型发生在肝静脉之后，包括布加利综合征，缩窄性心包炎和严重右心衰。四治疗，治疗目的是以预防和治疗曲张静脉出血。对于食管胃底静脉曲张等我患者未出血以预防治疗为主，已经出血治疗为主，而对于顽固性腹水，以肝移植最为有效。腹水小于200轻度腹水，200到1500中度腹水，大于1500重度腹水。治疗方案选择通过是否出血。对于上消化道破裂大出血的患者，包括非手术治疗和手术治疗两方面。其中非手术治疗适用于一般情况不良肝功能差childC级，c级代表出血黄疸和出血，共五个方式。①补液，输血，抗休克。②药物使用首先止血，用特利加压素收缩血管，生长抑素奥曲肽收缩内脏血管，对于胰腺炎患者此药还可以抑制消化液分泌，其次防止感染，再次ppI抑制胃酸分泌，最后利尿预防肝性脑病以及护肝。③内镜治疗。包括硬化治疗和曲张静脉套扎。硬化治疗不安全，易造成狭窄和溃疡，溃疡穿孔后死亡率达5%。曲张静脉套扎，简单安全有效，是控制急性出血的首选方法。④三腔两囊压迫止血 ，只做暂时止血用，一般放置时间不超过24h，需要注意放空气囊后再出血率达50%，尤其对于胃底血管治疗最差，并发症多包括吸入性肺炎，食管破裂和窒息。⑤TIPS/经颈静脉肝内门体分流术。其特点包括1作为介入治疗，明显降低门静脉压力。2适用于急性出血治疗和预防再出血，即经药物治疗无效后，外科手术后再出血，等待肝移植患者。③易并发肝性脑病HE,发生率20%~40%。最后破裂出血患者的手术治疗，包括分流术和断流术两种术式，适用于一般情况好，肝功能分级为childA，childAB。①分流术，即门静脉血流直接流入下腔静脉，比较少用。两种方法。即非选择性的完全门静脉分流至腔静脉，或者选择性的部分门静脉分流至腔静脉，分流术优点是明显降低门静脉压力，缺点易导致肝性脑病HE 。②断流术。由于门静脉血流反流至贲门周围血管，如胃冠状动脉，胃短动脉，胃后动脉，左膈下动脉，最后通过奇静脉流向上腔静脉，所以断流术方法为脾切除加上贲门周围血管离断术，此为最常用，最有效，急诊手术，断流术首选。其优点在于操作简单，易在基层推广，创伤和手术打击小，手术死亡率及并发症发生率低。缺点是术后门静脉仍然高。对于未出血患者以食管静脉曲张预防性治疗，根据食管胃底静脉曲张程度选择是否进行预防性手术。曲张阴性与曲张阳性轻中度患者，内科保守保肝治疗，不做预防性手术，而选择①对因治疗②非选择性β阻断剂。③内镜套扎。对于曲张重度加上红色征即消化道出血史患者，选择预防性手术断流术。最后自述门静脉高压患者治疗方法。