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12、第 12 章 痹证与痿证 ...

  •   痹证与痿证的区别
      病 因病机症 状传变治疗备注
      痹证外感风寒湿 三气经络阻滞营卫凝涩脏腑气血运行不畅以痛为主由外向内以祛邪为主因疼痛不能运动日久也可导致痿证
      痿证情志、劳倦、房劳等内伤五脏气热伤津灼液 阳明虚衰筋脉失养以痿废不用为主由内向外以扶正为主有弛缓不收性痿和挛缩不伸性痿

      5503 帝曰:如夫子言可矣。论言治痿者独取阳明,何也?
      岐伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋。阴阳摠宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。
      帝曰:治之奈何?
      岐伯曰:各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。
      宗筋(纵):此处指众筋,泛指全身之筋膜。
      谿谷:指肌体肌肉之间相接的缝隙或凹陷处。
      气街:穴名,又名气冲,位于脐下五寸旁开二寸处,属足阳明胃经。
      阳明为之长:阳明经能主持诸经,即诸经在主润众筋的功用中,阳明经起主导作用。长,主持之义,引申为起主导作用。
      带脉不引:即带脉不能约束收引。
      各以其时受月:依据各脏所主的季节进行针刺治疗。
      结合《素问·痿论》,谈谈你对“治痿独取阳明”是怎样理解的?
      治痿独取阳明是《素问·痿论》中提出的治疗痿证的重要原则之一,其道理主要有两方面:①因痿证的主要病机是五脏热而导致津液气血亏少,以致筋脉痿废不用,而足阳明胃是五脏六腑之海,气血生化之源,若要筋骨皮肉恢复其正常的功能,就必须有充足的气血营养,所以必须重视阳明。②人身阴阳诸经,皆会合于阳明经之气街穴处,并且连属于带脉,故称阳明为“十二经之长”。如果“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用”,所以治疗阳明经,则诸经皆可得以调治。可见,“取阳明”是治疗痿证的关键。
      本篇“独取阳明”,是强调诸种痿证的治疗皆应重视阳明,并非仅取阳明之义。因经文中还指出了“各补其荥而通其俞”,“各以其时受月”两条基本治疗原则,说明“取阳明”的同时,还必须对痿证相关脏腑进行辨证论治,还应按脏腑所主旺时来取穴论治,才会收到良好的效果。
      论述何为“治痿独取阳明”?
      帝曰:脾病而四肢不用,何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。
      帝曰:如夫子言可矣。论言治痿者独取阳明,何也?岐伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋。阴阳摠宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。
      一、二、三+治之奈何
      根据《素问·痿论》简述痿证的治疗原则?
      《素问·痿论》中指出痿证的治疗原则有三:①独取阳明:阳明主肌肉,五脏六腑之海。取阳明经资其化源。②各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺:即根据具体情况,进行辨证论治。③各以其时受月:各以脏腑所主的季节进行针刺治疗,即要“因时制宜”,此法对后世子午流注等治法有一定的启发。

      水病
      5601 黄帝问于岐伯曰:水与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水,何以别之?
      岐伯曰:水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。
      黄帝曰:肤胀何以候之?
      岐伯曰:肤胀者,寒气客于皮肤之间,鼓鼓然不坚,腹大,身尽肿,皮厚,按其腹窅而不起,腹色不变,此其候也。
      鼓胀何如?岐伯曰:腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。
      目窠:窠,《太素》作“果”,当据改。果,即裹。目裹,即眼睑。
      颈脉动:结喉旁之足阳明胃经人迎脉搏动明显,系由水湿内停,内泛血脉,脉中水气涌动所致
      阴股间寒:阴器与大腿内侧之间寒冷不温。
      鼓胀:病名。因腹胀如鼓而名。以身肿、腹胀、皮色青黄,腹壁脉络突起为特征。
      腹筋起:谓腹壁有脉络显露、突起。
      根据《灵枢·水胀》简述水胀的主要症状及机理。
      水胀是阳气不达,水湿停聚的病证,水饮上泛面目,使人目窠微肿;水气上逆阳明,故人迎脉搏动明显;水气逆于肺,则咳嗽;阳气不达,故阴股间寒;水流于下,故足胫肿;水聚腹腔,但皮下无水,故腹部膨大,腹壁无压痕,就像按压在裹水的皮囊上一样。
      根据《灵枢·水胀》简述肤胀的主要症状及机理。
      肤胀的形成,是由于寒邪所伤,阳气阻滞,水饮留而不行所致。主要症状见腹部胀大,空软不实,皮厚,全身肿,用手按压腹壁,深陷不能随手而起,皮色不变等。
      根据《灵枢·水胀》简述臌胀的主要症状及机理。
      臌胀是由于肝脾不调,气滞水泛,血行瘀阻所致。主要症状见周身浮肿,腹胀,肤色苍黄,腹部青筋暴露。
      根据《灵枢·水胀》简述水胀、肤胀、臌胀的鉴别要点是什么?
      病名相同点不同点
      水胀全
      身
      肿
      胀以手按其腹,随手而起,按之如囊裹水腹腔有水,皮下无水,故按之不留压痕。
      肤胀叩之 然不坚,皮厚,按其腹窅而不起,腹色不变。水湿充斥皮下,腹腔积气而无水,故按其皮肤窅而不起,叩之如鼓音。
      臌胀腹部皮肤呈青黄色腹筋起,腹腔有积水,血行瘀阻较严重,故色苍黄,腹筋起。
      据《灵枢·水胀》,简述水胀与鼓胀在临床表现及治疗上的不同。
      水胀与鼓胀皆有腹大身肿,但水胀之皮肤薄而光泽,鼓胀之皮肤色苍而黄,并有腹壁脉络突起显露,因此二者迥然有别。水胀与鼓胀的病机虽然都有脾肾阳气失调,水液停聚,但鼓胀的重点是肝血瘀阻,瘀碍水行;因此,水胀的治疗重在调理阳气,利水消肿,而鼓胀的治疗重在活血逐瘀,通脉行水。
      据《灵枢·水胀》,简述肤胀与鼓胀在临床表现及治疗上的不同。
      肤胀与鼓胀虽然均有腹大身肿,但肤胀其病在气,以腹色不变为特点,而鼓胀其病在血,以腹色苍黄,腹脉突显为特点;因此,肤胀的治疗重在行气,鼓胀的治疗重在活血。
      据《灵枢·水胀》,简述水胀与鼓胀在病机及治疗上的不同。
      水胀的病机是由阳气不达,气不行水,水停于内,泛溢于外所致,病理重心在水停,故其治重在利水;肤胀的病机是由寒客皮肤,阻碍气机,气停腹中,聚于肌肤所致,病理重心在气滞,故其治重在行气。
      5602 肠覃何如?岐伯曰:寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,瘜肉乃生。其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成,如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也。
      石瘕何如?岐伯曰:石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。
      肠覃:病名。生于肠外,形如菌状的肿物。
      77、癖而内著:意谓寒邪聚积、停留在体内。
      78、石瘕:病名。因寒邪内侵,瘀血内留于子宫,坚硬如石,状如怀子的病证。
      79、衃:凝结的死血。
      80、可导而下:指用破血逐瘀的方法治疗。导,通导、疏导的意思。
      结合《灵枢·水胀》篇,谈谈肠覃、石瘕的病因病机,主要症状及鉴别要点。
      肠覃是由于寒邪客于肠外,卫气与寒邪相互搏结,气血积滞,日益滋生而成。肿物初起象鸡卵大小,渐渐长大,至病的后期,腹胀大如怀孕。以手按其腹部包块,质地坚硬,可以移动。由于不在胞宫,故女子月经仍能按时来潮。
      石瘕是寒邪侵犯子宫口,使子宫闭塞,气血不通,恶血凝结成块,留滞宫内而成,其病发展迅速,病之后期腹部胀大如怀孕。因病在胞宫,故月经不能按时来潮。
      鉴别:
      病名相同点异同点
      肠覃腹大如怀子按之坚硬月事以时下,病变部位在肠外,男女均可发生。
      石瘕月事不以时下,病变部位在子宫,仅见于女子。

      5603 黄帝问曰:少阴何以主肾?肾何以主水?
      岐伯对曰:肾者,至阴也。至阴者,盛水也。肺者,太阴也。少阴者,冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。
      帝曰:肾何以能聚水而生病?
      岐伯曰:肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。
      帝曰:诸水皆生于肾乎?
      岐伯曰:肾者牝脏也。地气上者,属于肾,而生水液也,故曰至阴。勇而劳甚,则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾,名曰风水。所谓玄府者,汗空也。

      5604邪之所湊,其气必虚。

      5605 帝曰:其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也,津液充郭,其魄独居,孤精于内,气耗于外,形不可与衣相保,此四极急而动中,是气拒于内而形施于外,治之奈何?
      岐伯曰:平治于权衡,去宛陈莝,微动四极,温衣缪剌其处,以复其形。开鬼门,洁净府,精以时服;五阳已布,疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。
      津液充郭,其魄独居:水液充满胸腹、肌肤,阳气郁遏,水液独盛体内。郭,同廓,此指形体胸腹。津液,此指水液。魄,属阴,此指属阴的水液。
      82、形不可与衣相保:肿胀的形体与原有的衣服不相称,形容水肿之甚。
      83、四极急而动中:四肢极度浮种,影响内脏而喘悸。急,肿急,形容极度浮肿。中,内脏,主要指心肺。
      84、平治于权衡:意谓治疗水肿要调节阴阳的偏盛偏衰而使之平衡协调。
      85、去菀陈莝:除去体内郁积陈久的水邪。菀,通郁。去、莝同义,即除去。
      86、缪刺:病在左刺其右、病在右刺其左的刺络法。
      87、开鬼门,洁净府:即发汗、利小便的治疗方法。鬼门,即汗孔。净府,指膀胱。
      孤精于内,气耗于外:水液独盛于体内,阳气耗散于外。精,属阴,此指属阴的水液。
      (8)去宛(yù)陈苼(cuò):谓去除郁积的水液与瘀血。
      动中:动摇内脏使其不宁。
      结合《素问·汤液醪醴论》原文,论述水肿病的病因、病机、症状、治则及治法。
      《素问·汤液醪醴论》曰:“其有不从毫毛而生,五藏阳已竭也。津液充郭,其魄独居,孤精于内,气耗于外,形不可与衣相保,此四极急而动中,是气拒于内而形施于外,治之奈何?岐伯曰:平治于权衡,去菀陈莝,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形。开鬼门,洁净府,精以时服,五阳已布,疏涤五脏。故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。”
      此段原文论述了水肿病的病因病机、症状、治则及具体治法。
      病因:“其有不从毫毛而生”,指出水肿病可有感受外邪而发自皮毛者,也有发自内伤者。此处所言水肿的病因是由内伤所致,并非由外感所得。
      病机:据“五脏阳以竭也”、“孤精于内,气耗于外”、“其魄独居”、“是气拒于内而形施于外”,可知本篇所论水肿的病机,是由于内在致病因素导致五脏阳气虚衰,不能温煦蒸化水液,致使水湿内停,水液妄行,充斥于肌肤四肢及胸腹而成水肿病证。
      症状:据“津液充郭”、“形不可与衣相保”、“四极急而动中”、“形施于外”等论述,说明本病以形体浮肿为主症,浮肿以四肢尤甚,使衣服难以穿上。甚则影响内脏,水邪凌心射肺而出现心悸、喘咳等症。
      治则:提出“平治于权衡,去菀陈莝”,即平调阴阳的盛衰,并祛除郁积陈久的水邪,体现出中医扶正祛邪的治疗法则。
      治法:①“开鬼门,洁净府”,指出祛除水邪的具体方法当用发汗、利小便法治疗。②“缪刺其处”,指出当用刺络法祛除在络的瘀滞,利于阳气的敷布以宣通阳气。③“微动四极”指出当轻微地活动四肢,以运脾气化水湿,此为后世提出健脾利湿法的先导。④“温衣”,即保护机体的阳气以助阳气散阴凝,此为后世提出温阳利水法的先导。
      总之,本段原文论述了水肿病的证治,对后世医学影响颇大。现代临床中运用的温阳利水法、治水重在调整肺脾肾、利尿以及发汗等治法均是在本篇指导下发展起来的。

      6301(易考默写)黄帝问曰:诊法何如?
      岐伯对曰:诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。
      切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。
      夫脉者,血之府也。长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进。上盛则气高,下盛则气胀,代则气衰,细则气少,涩则心痛,浑浑革(亟的通假字)至如涌泉,病进而色弊,绵绵其去如弦绝者死。
      平旦:太阳刚升出地平线之时,即清晨、早晨。
      2、气血未乱:指体内气血未受到疾病以外因素的干扰,其盛衰状态能够真实地反映出来。
      3、有过之脉:指有病变的脉象。过,过失、异常。
      4、视精明:即观察眼睛的色泽、动态及视觉。精明,指眼睛和眼神。
      结合《素问·脉要精微论》,谈谈如何理解“夫脉者,血之府也”?
      脉,指脉道,是气血运行的通道。因为气血在脉道中运行,所以说脉为血之府。李中梓注云:“营行脉中故为血府,然行是血者,是气为之司也。”因此,全身气血的盛衰情况,可以在脉象上表现出来。
      结合《素问·脉要精微论》简述“诊法常以平旦”的原理。
      《素问·脉要精微论》中说:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”此段原文明确指出诊病的时间以平旦为宜。因为平旦之时,病人未做剧烈的运动,未进饮食,气血平静,脉象不受环境及其他外界因素的影响,因而能如实地反映出脏腑经络气血的盛衰状况,此时诊病有利于对疾病的正确诊断。但从临床实际来看,诊病都要求平旦是不可能的。因此其精神实质在于强调诊脉时必须让病人安静,尽量排除非疾病因素对患者的影响,以获得准确的病情资料,对疾病做出正确的诊断。

      6302 夫精明五色者,气之华也。赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐,青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。五色精微象见矣,其寿不久也。夫精明者,所以视万物,别白黑,审短长,以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。
      夫五脏者,身之强也。头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。背者,胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。得强则生,失强则死。
      头倾视深:即头低垂不能举,目深陷而无光。是髓海不足,神气衰微的表现。
      11、背曲肩随:即背屈曲不能直,肩下垂不能举。是脏气精微不能营于肩背,心肺失强的败坏之象。随,下垂之意。
      12、偻附:指身体弯曲不能直立,需依附于他物而行。
      13、振掉:震颤摇摆。
      如何理解《素问·脉要精微论》中“夫精明五色者,气之华也”的含义?
      “夫精明五色者,气之华也”,意为目光神彩和面部五色都是脏腑精气的外在表现。此句揭示了望目与望面部五色可以诊病的原理。因为两目之神彩与颜面的色泽是脏腑气血精华反映于外在体表的象征,所以观察眼睛神彩与颜面色泽可以测知脏腑气血的病变。
      《素问·脉要精微论》中诊察五色的要点是什么?
      《素问·脉要精微论》中指出,审察五色主要是观察五色的明润润光泽与否,凡润泽明亮,含蓄不露,表明五脏精气未衰,胃气未败,疾病预后多良。如“赤欲如白裹朱”,“白欲如鹅羽”等等。反之,夭然不泽,枯槁暗晦,真色暴露,表明脏腑精气衰败,胃气欲竭,预后多凶。如赤如代赭石,黄如黄土,黑如地苍等等。
      结合《素问·脉要精微论》,谈谈如何理解“五脏者,身之强也”?
      身,指形体。全句意为五脏是身形强健的基础。说明五脏是身形的根本,五脏精气旺盛,身体各部分得到滋养则健康强壮。
      如何理解《素问·脉要精微论》中“得强则生,失强则死”?
      五脏精气旺盛,则身形五府强健,故曰生;五脏精气衰败,则身形五府败坏,故曰死。指出五脏为身形的根本,五脏精气的盛衰决定着身形的强弱盛衰与生机的存无。

      6303 帝曰:脉其四时动奈何?知病之所在奈何?知病之所变奈何?知病乍(作的古体字)在内奈何?知病乍(作的古体字)在外奈何?请问此五者可得闻乎?
      岐伯曰:请言其与天运转大也。万物之外,六合之内,天地之变,阴阳之应,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒。四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下。阴阳有时,与脉为期,期而相失,知脉所分,分之有期,故知死时。微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜。补泻勿失,与天地如一,得一之情,以知死生。是故声合五音,色合五行,脉合阴阳。
      结合《素问·脉要精微论》,谈谈如何理解“四变之动,脉与之上下”?
      四变之动,指春夏秋冬四季的变动。上下,指脉象的浮沉变化。此言自然界有春、夏、秋、冬四时的变化,人体脉象也随之有春弦、夏洪、秋毛、冬石的变化。说明了人体脉象受四时的影响,如原文云:“春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。”原文从天人相应的观点出发,阐明了人体脉象的变化与四时阴阳变化相应的道理。

      6304是故持脉有道,虚静为保。
      虚静为保:即言诊脉以清虚宁静最为重要。保,通宝。
      结合《素问·脉要精微论》,谈谈如何理解“持脉有道,虚静为保”?
      虚静,清虚安静。保,通宝,重要。此句言诊脉时保持清虚宁静的状态是至关重要的法则。说明两方面含义:一是诊脉时医生应清虚安静,排除杂念,全神贯注,这样才能辨别出复杂的脉象;二是诊脉时患者应清虚安静,避免外界刺激对患者的干扰,这样才能反映出真实的脉象。

      6307 沉浊为内,浮泽为外。黄赤为风,青黑为痛,白为寒。黄而膏润为脓,赤甚者为血痛。痛甚为挛,寒甚为皮不仁。五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成败;察其散搏(别本作抟),以知远近;视色上下,以知病处;积神于心,以知往今。
      如何理解《灵枢·五色》中望色诊病的意义?
      《灵枢·五色》中指出:“五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成败;察其散抟,以知远近;视色上下,以知病处;积神于心,以知往今。”明确指出,通过望诊察色之浮沉、夭泽、散抟、上下,可以判断疾病的深浅、轻重、久新、病变部位、预后等情况。色浮者主病浅,色沉者主病深。面色夭枯者预后不良,面色润泽者预后良。病色散而不聚的,病程短暂;病色抟而不散的,病程久远。观察面部病色的上下所在,便可了解脏腑肢节等病变部位。并指出只有医生聚精会神地望色辨证,才能正确分析和判断疾病的既往与当前的发展变化。此为中医诊断学望诊的重要原则,深受后世医家重视。

      6311 帝曰:气口何以独为五脏主?
      岐伯曰:胃者水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以养五脏气。气口亦太阴也,是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。故五气入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻为之不利也。

      6312 黄帝问曰:平人何如?
      岐伯对曰:人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人。平人者,不病也。常以不病调病人,医不病,故为病人平息以调之为法。
      平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。
      平人:健康无病之人。
      呼吸定息:一呼一吸及两次呼吸中之间息。
      闰以太息:指人在正常呼吸时,每伴有一次较长的呼吸。闰,余也。
      权衡规矩:泛指四时常脉,即春弦(规),夏洪(矩),秋毛(衡),冬石(权)。权为秤锤,衡为秤杆,规为作圆之器,矩为作方之器。
      结合《素问·平人气象论》,谈谈如何理解“脉以胃气为本”?其脉象特点是什么?
      《素问·平人气象论》中指出:“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”强调脉以胃气为本的重要性,脉无胃气则死。四时五脏的平脉、病脉、死脉,其要点在于胃气的盛衰有无,即脉以胃气为本。脉象反映气血盛衰变化而根源于脏腑,脏腑则依赖于胃气,故《素问·玉机真藏论》中说:“五藏者,皆禀气于胃,胃者五藏之本也。”“脉弱以滑,是有胃气。”弱,柔和之意。因此,有胃气之脉的脉象特点是:脉来不浮不沉、不大不小、不疾不徐,应手柔和有力,来去节律规整分明,蕴含生机之象。在临证诊治过程中,察胃气多少有无以判断平脉、病脉、死脉,对于指导辨证论治及其预后转归,具有深刻的意义。

      7102化不可代,时不可违:造化之气不可以人力代之。生长收藏,各应四时之化,也非人力所能及。因此,不能违背万物自然生化的规律。

      7107帝曰:形弊血尽而功不立者何?岐伯曰:神不使也。
      病为本,工为标,标本不得,邪气不服,此之谓也。
      神不使P180
      据《素问·汤液醪醴论》,试述神不使的病因病机。
      神不使的原因是:嗜欲无穷,忧患不止。“嗜欲”和“忧患”是耗精伤神的主要原因。
      神不使的机理:“精气弛坏,营涩卫除。”嗜欲无穷,忧患不止,耗精伤神,致使精气败坏,营卫运行凝涩,卫气丧失了正常功能,形弊血尽,治多不效。
      结合《素问·汤液醪醴论》,谈谈对“神不使”的理解。
      神不使是指神机衰败不能使治疗措施和方法到达病所发挥治疗作用。汤液、醪醴、毒药、针石、艾灸等只是医疗的手段、工具和方法,是否产生治疗作用,关键是患病机体神的作用状态,即“神机”,与邪气相对时称“正气”。《素问·五常政大论》曰:“根于中者,命曰神机。”《灵枢·小针解》云:“神者,正气也。”这是无数医家长期医疗实践经验的总结。所以,《灵枢·本神》也强调:“凡刺之法,先必本于神。”即病人的神机决定治疗效果。

      7201 谨察阴阳所在而调之,以平为期,正者正治,反者反治。

      7202 寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者温之,逸者行之,惊者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,开之发之,适事为故。
      帝曰:何谓逆从?
      岐伯曰:逆者正治,从者反治,从少从多,观其事也。
      帝曰:反治何谓?
      岐伯曰:热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已。
      帝曰:善。气调而得者何如?
      岐伯曰:逆之从之,逆而从之,从而逆之,疏气令调,则其道也。
      结合《素问·至真要大论》,谈谈正治法。
      正治法:逆疾病征象而治,即所选药物的属性与疾病的性质相反。“逆者正治”,正治法又名“逆治”法。适用于病情轻浅而单纯无假象的疾病,所谓“微者逆之”。如:寒者热之,热者寒之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者温之,逸者行之,惊者平之等。运用时应把握“适事为故”的原则。
      结合《素问·至真要大论》,谈谈反治法。
      反治法:顺从疾病假象而治。“从者反治”,反治法又名“从治”法。适用于病势较重、病情复杂并出现假象的疾病,所谓“甚者从之”。如寒因寒用,热因热用,塞因塞用,通因通用。反治法是针对病证假象制定的治法,但从本质上来说,药性与疾病的病机本质还是相反的。在运用时应注意“必伏其所主,而先其所因”,“从多从少,观其事也”,也即先求病因,再治其病本,至于从药多少,视病情而定。

      7205 帝曰:论言治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者,寒之而热,有病寒者,热之而寒,二者皆在,新病复起,奈何治?
      岐伯曰:诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也。
      如何理解“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”?
      诸寒之而热者取之阴:用寒药治热证,热势不减者,为阴虚发热,当用补阴法治疗。王冰注:“壮水之主,以制阳光。”
      热之而寒者取之阳:用热药治寒证,寒象不除者,为阳虚生寒,当用补阳法治疗。王冰注:“益火之源,以消阴翳。”

      7207 故曰:病之始起也,可刺而已,其盛,可待衰而已。故因其轻而扬之,因其重而减之,因其衰而彰之。形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其慓悍者,按而收之;其实者,散而泻之。审其阴阳,以别柔刚。阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡,血实宜决之,气虚宜掣引之。
      如何理解“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”?
      形精相对而言,则形为阳,精为阴;气味相对而言,则气为阳,味为阴。形体虚弱的要用益气药和温化助阳之法,以促使脏腑机能恢复;凡精不足者为□□亏虚,治疗当用味厚滋养□□之品以滋肾填精。
      如何理解“阳病治阴,阴病治阳”?
      由于人体阴阳在生理上互根互用,在病理上相互影响。阳病必及于阴,阴病必及于阳。因此“阳病治阴,阴病治阳”的治则,在临床上可以灵活地运用,如阴中求阳、阳中求阴;气虚补血、血瘀行气;育阴潜阳,滋阴降火,引火归源,温阳散寒;脏病治腑,腑病治脏等。

      7213 毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充。气味合而服之,以补精益气。此五者有辛酸甘苦咸,各有所利,或散或收,或缓或急,或坚或软。四时五脏,病随五味所宜也。

      7216 先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本;先寒而后生病者治其本,先病而后生寒者治其本;先热而后生病者治其本,先热而后生中满者治其标;先病而后泄者治其本,先泄而后生他病者治其本。必且调之,乃治其他病。先病而后生中满者治其标,先中满而后烦心者治其本。人有客气,有同气。小大不利治其标,小大利治其本。病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标;病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本。谨察间甚,以意调之;间者并行,甚者独行。先小大不利而后生病者,治其本。
      (8)间者并行,甚者独行:病证轻浅者,标本兼治。病证急重者,标本单独施治,或治本,或治标,以求治之精专,增强疗效。间,病轻。
      结合《素问?标本病传论》谈谈根据病情确定治疗的一般规律。
      (1)先治本病
      本节指出:“先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本,先寒而后生病者治其本,先病而后生寒者治其本……必且调之,乃治其他病。”一般地说,标根于本,病本能除,标亦随之而解。所谓“治病必求于本”,是治疗中的根本大法。
      (2)急则治标
      标本先后的治疗原则并不是一成不变的,必须根据病情的缓急灵活处置。本节指出“先热而后生中满者治其标”,“先病而后生中满者治其标”,“小大不利治其标”,一般来说,在疾病的发展演变过程中,标病将要危及生命,或在诸多病理矛盾中,标病成为突出的重要矛盾时,当先治标,否则恐贻误病机,甚则危及生命。本节提出的“中满”及“小大不利”只是示范而已。
      (3)间者并行
      即病情轻缓者,应标本兼治。也就是说,病情轻缓者未必独治其本。从临床实际情况看,病证属纯阳纯阴、纯虚纯实者少,虚实夹杂、表里相兼、新旧同病者多。在病势不甚急危的情况下,多数应标本同治。当分析标本偏颇的侧重,或治标顾本,或治本顾标,或标本齐顾。
      (4)甚者独行
      即指疾病严重者,必须根据实际情况,标急则独治其标,本急独治其本,是谓“独行”。如《伤寒论》第93条有“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表”。按先病为本,后病为标分,表证身疼痛为先病,属本;里证下利清谷为后病,属标。现标病为急故先以四逆汤救里治标;待里病缓解则相对地说本病为急。故继以桂枝汤救表治本。
      (5)标本先后
      本节说:“病发有余,本而标之,先治其本,后治其标;病发不足,标而本之,先治其标,后治其本”。这是根据病证虚实确定标本先后治则,具体实践时还须结合虚实的轻重缓急,审证论治,亦非固定程式。

      7217 夫心藏神,肺藏气,肝藏血,脾藏肉,肾藏志,而此成形。志意通,内连骨髓,而成身形五脏。五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。
      陵居:依丘陵而居住。
      2、褐荐:穿粗布衣,铺草席。褐,粗布衣。荐,草席。
      3、华食:鲜美酥酪骨肉之类的食品。
      4、毒药:泛指治病的药物。张介宾注:“毒药者,总括药饵而言,凡能除病者,皆可称为毒药。”
      5、灸焫:用艾火烧灼,或火针、火罐治病的方法。
      6、食胕:以经过发酵制成的鱼肉、豉酱之类物品为主食。胕,同腐。
      7、挛痹:筋脉拘挛,骨节麻痹疼痛类疾病。
      8、九针:古代用以治病的针具。即《灵枢·九针十二原》所载之鑱针、员针、鍉针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针、大针。
      9、导引按蹻:古人用运动肢体、调节呼吸以及按摩等养生保健、防治疾病的方法。
      10、杂合以治:根据五方病人及其所患疾病不同,综合五方各种治疗手段或方法予以治疗。
      间者并行,甚者独行:病证轻浅者,标本兼治。病证急重者,标本单独施治,或治本,或治标,以求治之精专,增强疗效。间,病轻。
      微者逆之:病势轻浅,病情单纯,疾病表象与病机一致,逆其病象而治。
      29、甚者从之:病势急,病情深重、复杂,疾病表象与病机不完全一致,用药当顺从与病机不一致的表象而治。
      30、劳者温之:虚劳一类病证,用温补法治疗。
      31、损者温之:虚损一类病证,用温补法治疗。
      32、逸者行之:由过度安逸导致气血壅滞,运行迟缓一类病证,治宜行气活血法。
      33、惊者平之:惊悸不安、精神亢奋一类病证,以镇静安神法平抑之。
      34、摩之浴之:按摩、汤液浸渍洗浴治病的方法。
      35、薄之劫之:用具有侵蚀作用的方药治病谓“薄之”;以作用峻猛的方药劫夺邪气的治病方法谓“劫之”。
      36、逆者正治,从者反治:逆其病象用药,如以寒治热,以热治寒,谓之正治。顺其病象用药如以寒治寒,以热治热,谓之反治。
      必伏其所主,而先其所因:治病必须抓住疾病的本质,因而要先探求疾病的原因。伏,制伏;主,指疾病的本质;因,病因。
      因其轻而扬之:由于病邪轻浅在表而采用轻扬宣散之法。因,根据。轻,指病邪轻浅在表。扬,轻扬宣散。
      (1)因其重而减之:由于邪气盛实在里而采用攻里泻下之法。
      血实宜决之:此指针刺放血法。即对于血液瘀滞之证,应用针刺放血逐瘀之法
      气虚宜掣引之:对于气虚之证,应用升提补气之法
      8001 黄帝问于岐伯曰:愿闻人之始生,何气筑为基?何立而为楯?何失而死?何得而生?
      岐伯曰:以母为基,以父为楯;失神者死,得神者生也。
      黄帝曰:何者为神?
      岐伯曰:血气已和,荣卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。
      (2)楯(shǔn ): 即栏杆,引申为遮蔽和捍卫解。

      8004 上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。
      夫上古圣人之教下也,皆谓之虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。是以志闲而少欲,心安而不惧,形劳而不倦,气从以顺,各从其欲,皆得所愿。故美其食,任其服,乐其俗,高下不相慕,其民故曰朴。是以嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心,愚智贤不肖,不惧于物,故合于道。所以能年皆度百岁而动作不衰者,以其德全不危也。
      法于阴阳:遵循自然界的阴阳变化规律。法,效法、遵循。
      4、和于术数:适当运用调摄精神,锻炼身体的一些养生方法,如导引、吐纳、按跷、七损八益等。和,调和,适当运用之意。术数,指修身养性之法。
      5、不妄作劳:劳作合宜,不违背常规和法度。妄,乱也。作劳,即劳作,包括劳力、劳心、房劳。
      6、形与神俱:形神健全和谐,是健康的标志。形,指形体。神,指精神。俱,全也,引申为健全、和谐。
      7、天年:天赋之年寿,即自然寿命。
      8、不知持满:不懂得保持精气充满。
      9、不时御神:不善于使用精神,不善于把握和调养自己的精神活动。时,善也;御,用也。
      10、虚邪贼风:四时不正之气。泛指一切不正常的气候变化和有害于人体的外界致病因素。
      11、恬惔虚无:思想安闲清静,没有杂念。恬惔,安闲清静。虚无,心无杂念。
      12、精神内守:精神守持于内而不使外耗。
      13、志闲而少欲:控制嗜欲,从而思想安闲清静而少欲。闲,木栏之类的遮拦物,引申为限制、控制的意思。
      14、高下不相慕:无论社会地位尊卑贵贱都能不互相倾慕,安于本位。
      15、德全不危:懂得修身养性之道,并身体力行之,即可免受内外邪气的危害。
      (6)形与神俱:形体与精神健全协调。俱,偕也,有共存、协调之意。
      (12)德全不危:指全面符合养生之道,不受衰老和死亡的危害。

      8005 帝曰:人年老而无子者,材力尽耶?将天数然也?
      岐伯曰:女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七,而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。三七,肾气平均,故真牙生而长极。四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮。五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕。六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。
      丈夫八岁,肾气实,发长齿更。二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极。四八,筋骨隆盛,肌肉满壮。五八,肾气衰,发堕齿槁。六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白。七八,肝气衰,筋不能动。八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去。
      肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。
      今五脏皆衰,筋骨皆堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳。
      帝曰:有其年已老,而有子者,何也?
      岐伯曰:此其天寿过度,气脉常通,而肾气有余也。此虽有子,男子不过尽八八,女子不过尽七七,而天地之精气皆竭矣。
      帝曰:夫道者年皆百数,能有子乎?
      岐伯曰:夫道者能却老而全形,身年虽寿,能生子也。
      (2)天癸至:天癸是肾气充盛产生的促进生长及生殖功能发育、成熟、旺盛的精微物质。天,先天。癸,癸水。至,极,充盛。
      (6)地道不通:指月经停止来潮。地道,指月经通行之道。
      精气溢写:肾中精气盈满而能外泄。写,通泻,此为泄之义。
      (13)却老而全形:防止衰老而保全形体。

      8007 春三月,此谓发陈。天地俱生,万物以荣,夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生,生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚,此春气之应,养生之道也;逆之则伤肝,夏为寒变,奉长者少。
      夏三月,此谓蕃秀。天地气交,万物华实,夜卧早起,无厌于日,使志无怒,使华英成秀,使气得泄,若所爱在外,此夏气之应,养长之道也;逆之则伤心,秋为痎疟,奉收者少,冬至重病。
      秋三月,此谓容平。天气以急,地气以明,早卧早起,与鸡俱兴,使志安宁,以缓秋刑,收敛神气,使秋气平,无外其志,使肺气清,此秋气之应,养收之道也;逆之则伤肺,冬为飧泄,奉藏者少。

      发陈:推陈出新,形容春季阳气生发,万物复苏,植物萌生的大自然景象。
      被发缓形:披散开头发,解开衣带,舒缓形体。被,同披。
      蕃秀:形容夏季植物繁茂秀美的大自然景象。
      容平:形容秋季万物成熟,形态平定不再生长的自然形象。
      闭藏:形容冬季阳气内伏,万物潜藏的自然景象。
      华英成秀:指精神饱满。秀,茂盛,秀美,引申为旺盛、充沛。
      8008 夫四时阴阳者,万物之根本也。所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根;故与万物沉浮于生长之门。逆其根则伐其本,坏其真矣。
      故阴阳四时者,万物之终始也;死生之本也;逆之则灾害生,从之则苛疾不起,是谓得道。道者,圣人行之,愚者佩之。从阴阳则生,逆之则死;从之则治,逆之则乱。反顺为逆,是谓内格。
      痿厥:四肢软弱无力而逆冷的病证。包括痿证和厥证。
      (11)内格:人体脏腑气血活动与自然阴阳变化不相适应。
      如何理解“春夏养阳,秋冬养阴”?P207四种观点
      《素问?四气调神大论》曰:“所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根,故与万物沉浮于生长之门。”阐明了顺时养生的基本原则。由于四时阴阳是万物之根本,万物皆生于春,长于夏,收于秋,藏于冬,人亦应之。所以,春夏当顺生长之气,秋冬当顺其收藏之气。具体言之,春养少阳,以助生发之气;夏养太阳,以助盛长之气;秋养少阴,以助收敛之气;冬养太阴,以助闭藏之气,使人体阴阳与自然界四时阴阳消长变化保持协调一致。
      8009 是故圣人不治已病,治未病;不治已乱,治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?
      (1)锥:指兵器,武器
      根据《素问?上古天真论》分析早衰的原因及养生的重要意义?
      《素问?上古天真论》说明早衰的原因是因不懂养生之道,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,起居无节,不懂得保持精气的盈满而贪图一时的享乐,以致精气耗竭,真气匮乏,故半百而衰。远古时代人们寿命之所以能超过百岁,是因为他们懂得养生之道,能适应自然界阴阳的变化规律,掌握各种养生方法,保持形神和谐协调。
      如何理解“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能写”?
      原文有二层意思,一是说明肾主藏精的功能,肾不仅藏先天之精,而且接受来自五脏六腑的后天之精;二是只有五脏精气充盛,肾才能泄精。肾与五脏六腑有先后天相辅相成的关系。肾藏先天之精,是五脏六腑后天功能活动之本,同时又需要五脏六腑后天功能活动生化之精予以培育,才能源泉不竭。这种肾与五脏六腑相互依赖、相互为用的关系,对指导临床辨证论治有极其重要的意义。
      如何理解“春夏养阳,秋冬养阴”?
      《素问?四气调神大论》曰:“所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根,故与万物沉浮于生长之门。”阐明了顺时养生的基本原则。由于四时阴阳是万物之根本,万物皆生于春,长于夏,收于秋,藏于冬,人亦应之。所以,春夏当顺生长之气,秋冬当顺其收藏之气。具体言之,春养少阳,以助生发之气;夏养太阳,以助盛长之气;秋养少阴,以助收敛之气;冬养太阴,以助闭藏之气,使人体阴阳与自然界四时阴阳消长变化保持协调一致。
      如何理解《灵枢?天年》中的“以母为基,以父为楯”?
      “以母为基,以父为楯”指人体胚胎的形成,以母血做基础,父精做遮蔽与捍卫,阴阳互用,促使其发育成长。即胚胎由父精母血结合产生。此论人始生的物质基础及人体生命形成过程。认为人体胚胎是父精母血的结晶。父精为阳,母血为阴,阴为基,阳为用,阴阳交感,胚胎形成并开始发育,至脏腑齐全、营卫气血调和畅行、神气藏舍于心,魂魄毕具,可称谓人,脱离母体而降生。
      如何理解《灵枢?天年》中的“失神者死,得神者生也”?
      “失神者死,得神者生也”说明病人如果没有了神气就会预后不良,有了神气则有可生之机。神是人生命力的具体表现,人不能离开神而单独存在,“神气俱去”意味着死,只有“形与神俱”,方能“尽终其天年”。所以说“失神者死,得神者生也”。这是《内经》的重要学术观点之一,尤其在诊断疾病方面,应用极广。大凡人之面色、眼神、语言音声、身体动作、脉象变化,皆可反映“神”之有无。
      1、《素问?上古天真论》所述养生原则和方法有哪些?
      ①调养精神:凡情志失调,思虑过度,嗜欲无穷,皆可使精神耗散,导致早衰或发病,故调和精神,使精神乐观,少有各种过分的欲求,在养生中处于重要地位。方法如“美其食,任其服,乐其俗,高下不相慕”、“恬惔虚无,真气从之”、“嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心”等。
      ②顺应自然:凡四时气候的突然变化,使风寒暑湿侵袭,必然影响人体的生理活动,可导致疾病的发生,故养生必须顺从自然环境的阴阳变化,以避免外邪的侵袭,方法如“法于阴阳”、“虚邪贼风,避之有时”等。
      ③锻炼身体:运用气功,按跷的方法,增强人的体质,延长寿命,是养生的方法之一。如“和于术数”。
      ④节制饮食:凡“以酒为浆”之类,可损伤脾胃,影响健康,故原文提出“食饮有节”。
      ⑤起居有常,劳逸适度:凡“起居无节”,“以妄为常”可伤精耗气,短折寿命。故养生必须做到“起居有常,不妄作劳”。只有遵循以上的养生原则和方法,才能保精养神,益气全形,做到形与神俱,尽终天年。
      结合《素问?上古天真论》,分析人体生长衰老的生理过程,说明肾中精气的作用?
      根据《素问?上古天真论》原文精神,分析归纳人体生长发育的生理过程如下:
      生长期:男子八岁—二八,女子七岁—二七。
      特点:肾气充盛,身体发育表现为齿更发长,天癸至,男子精气溢泻,女子月事以时下,具有生殖能力。
      壮盛期:男子三八——四八,女子三七——四七。
      特点:肾气充满,身体发育为真牙生,发长极,筋骨坚,肌肉壮。
      衰老期:男子五八——八八,女子五七——七七。
      特点:肾气衰,表现为面焦发白,发堕齿槁,筋骨解堕,天癸竭,男子精少,女子地道不通,形坏而无子。
      从以上分析可以看出,人的生长发育和生殖功能,都与肾气密切关系,都取决于肾气的盛衰,故肾在整个生命活动中占有重要的地位。而人的生殖机能与天癸有关。天癸是一种以肾精为物质基础,在肾气的作用下,逐渐成熟的对人体生殖机能起着决定性作用的物质。所以随着肾气充实,而天癸至,随着肾气衰,而天癸竭。
      如何领会《素问?四气调神大论》中“不治已病治未病”的精神实质?
      《素问?四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”此段原文反映了《内经》防重于治的预防为主的学术思想,其精神实质可从以下三个方面来理解。
      ⑴未病先防:即防病于未然,突出了预防为主的思想,强调了防病的重要性,这与现代预防医学的预防为主的精神基本上是一致的。《内经》强调人在平时就应从生活起居、饮食劳倦、精神情志等方面进行调养,使正气充足,并且对外要“虚邪贼风,避之有时”,预防疾病的发生。
      ⑵已病防变:即防止疾病发生传变。疾病在发展过程中,会发生传变而影响波及他脏,因此一旦疾病发生,就应针对相关脏腑进行调理,防止疾病传变,如见肝之病,知肝传脾,当先实脾,即是此意。
      ⑶早期诊治:任何疾病的发生,都是由小到大、由轻转重、由浅至深的,所以临床上应在疾病的萌芽阶段就能够诊察出来,并给予及时的治疗,防止疾病转深转重。
      总之,《内经》“治未病”的思想注重于未病先防,若已病之后,则重视早期诊断、早期治疗,并注重采取有效措施,防止疾病进一步传变。这种防重于治的预防为主的思想,至今仍有效地指导着中医学的防治实践,为中医预防医学的创立和发展奠定了理论基础,尤其是对中医治疗学的影响更为深远。

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