《外科学名解&问答题》忘掉种过的花

6、肝胆胰

　　1、AFP在肝癌诊断的意义 1
　　甲胎蛋白是诊断肝细胞癌特异性的标志物，广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP>400ng/ml为诊断肝癌的条件之一。
　　2、原发性肝癌的临表+诊断+治疗 2
　　（1）临表：①可能有肝区疼痛、肝大，乏力、消瘦、食欲减退、黄疸、腹胀等表现；②发生肺、脑等器官转移者，可产生相应症状；③少数病人可有低糖血症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症等特殊表现。
　　（2）诊断：病人有乙或丙型肝炎等肝病病史；甲胎蛋白≥400ng/ml，超声、CT或MRI检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者。即可做出临床诊断。
　　（3）治疗：①部分肝切除；②肝移植；③肿瘤消融（射频、微波、无水乙醇注射）；④肝动脉化疗栓塞；⑤其他：靶向治疗（索拉非尼）、中药治疗。
　　3、原发性肝癌的CT表现
　　CT平扫多为低密度占位，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死；增强时，动脉期病灶的密度高于周围肝组织，但随即快速下降，低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈“快进快出”表现。
　　4、门脉高压的主要特征
　　（1）脾大、脾功能亢进：门静脉压力升高，脾静脉血回流受阻，脾窦扩张，脾脏肿大。血流在脾脏中的驻留时间延长，被吞噬细胞吞噬，导致外周血白细胞、血小板和红细胞减少。
　　（2）交通支扩张：肝内门静脉通路受阻，交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。
　　（3）腹水：①门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床滤过压增加；②肝硬化时，低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；③淋巴液生成增加；④慢性肝病时，醛固酮、抗利尿激素灭活减少，导致钠、水潴留；⑤有效循环血容量不足，肾血流量减少，RAAS激活，钠水潴留。
　　5、门静脉侧支循环1（门-腔静脉交通支）
　　（1）胃底、食管下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉丛与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，汇入上腔静脉。
　　（2）直肠下段、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与肛管静脉、直肠下静脉吻合，流入下腔静脉。
　　（3）前腹壁交通支：门静脉的血流经脐旁静脉与腹上、下深静脉，分别汇入上、下腔静脉。
　　（4）腹膜后交通支：许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支在腹膜后相互吻合。
　　6、上消化道出血原因2
　　（1）胃、十二指肠溃疡：大出血的溃疡多位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多位动脉出血。
　　（2）门静脉高压症：引起食管-胃底静脉曲张，可因粗糙食物、胃液反流而破裂。
　　（3）急性糜烂性出血性胃炎：多与休克、严重感染、严重烧伤、严重脑外伤等有关。
　　（4）胃癌：癌组织侵蚀血管可引起大出血。
　　（5）胆道出血：表现为三联征：胆绞痛、黄疸、上消化道出血（呕血、黑便）。
　　7、胆石按成分的分类 1
　　（1）胆固醇结石：包括混合性结石、纯胆固醇结石。常发生在胆囊内。
　　（2）胆色素结石：包括胆色素钙结石、黑色素石。前者主要发生在胆管内，后者几乎仅发生在胆囊内。
　　（3）其他结石：还有以碳酸钙、磷酸钙、棕榈酸钙为主要成分的少见结石。
　　8、肝内胆道结石手术的原则、手术的关键 1
　　原则：尽可能取净结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立畅通的胆汁引流、防止结石的复发。
　　9、胆囊切除术的手术指征/适应证
　　①结石数量多、结石直径≥2～3cm；②伴有胆囊息肉≥1cm；③胆囊壁增厚，即慢性胆囊炎；④胆囊壁钙化或瓷性胆囊。
　　10、（胆囊切除）术中胆总管探查术的指征 1
　　①术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸、胆总管结石；
　　②术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实胆总管内有结石、蛔虫、肿块；
　　③胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；
　　④胆囊结石小，有可能进入胆总管。
　　11、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的病因、临表、治疗2
　　（1）病因：在我国，最常见的病因是肝内外胆管结石，其次是胆道寄生虫和胆管狭窄。
　　（2）临表：Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、昏迷；合并休克时可表现为烦躁不安、谵妄等。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。
　　（3）治疗：
　　1）非手术治疗：①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量；②联合应用足量抗生素；③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；④其他：如降温、支持治疗等。
　　2）紧急胆管减压引流：只有使胆道压力降低，才有可能中止细菌反流。
　　3）手术治疗：急诊胆管减压引流一般不能完全去除病因，如患者一般情况恢复，宜在1～3个月后选择彻底的手术治疗。
　　12、试述胆管癌与胆管结石所致梗阻性黄疸的区别1
　　（1）胆管结石所致梗阻性黄疸：主要表现为有痛性、波动性的黄疸。尚有寒战、高热。
　　（2）胆管癌所致梗阻性黄疸：主要表现为无痛性、进行性加重的黄疸。
　　13、急性胰腺炎的常见病因
　　①胆道因素、②饮酒、③代谢性疾病（高脂血症、高钙血症）、④十二指肠液反流、⑤医源性因素（ERCP）、⑥肿瘤（胰腺癌）、⑦某些药物（5-氨基水杨酸、利尿药如呋塞米）、⑧创伤（腹部方向盘伤）、⑨胰腺血液循环障碍（动脉栓塞、血管炎）。
　　14、急性胰腺炎的临床表现
　　（1）腹痛：常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹；向左腰背部放射。
　　（2）腹胀：是腹腔神经丛受刺激引起肠麻痹的结果。
　　（3）恶心、呕吐：呕吐物为胃十二指肠内容物。呕吐后腹痛不缓解。
　　（4）腹膜炎体征：轻症者压痛限于上腹部；重症者腹部明显压痛、反跳痛，可伴有肌紧张。
　　（5）其他：如发热、黄疸、休克。少数严重病人可出现Grey-Turner征或Cullen征。
　　15、急性胰腺炎的并发症
　　（1）局部并发症：①急性胰周液体积聚；②胰腺假性囊肿；③急性坏死物积聚；④包裹性坏死；⑤其他：胰性胸、腹腔积液，胰瘘，胰腺脓肿，左侧门静脉高压（脾静脉血栓形成）。
　　（2）全身并发症：包括SIRS、MODS（循环、呼吸、肝、肾、肠衰竭）、腹腔间隔室综合征。
　　16、急性胰腺炎的治疗原则 ——急性胰腺炎的非手术治疗1、水肿型胰腺炎的治疗原则（非手术治疗即可）
　　（1）非手术治疗：
　　①禁食、胃肠减压。
　　②补液、纠正休克。
　　③镇痛解痉：在诊断明确的情况下，可给予山莨菪碱、阿托品等解痉药。
　　④抑制胰酶分泌：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、生长抑素等。
　　⑤营养支持：禁食期主要靠肠外营养，肠功能恢复后可早期给予肠内营养。
　　⑥应用抗生素：有感染证据时经验性或针对性选用抗生素。
　　⑦中药治疗。
　　（2）手术治疗：最常用的是坏死组织清除加引流术。
　　手术适应证：①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；②伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；③合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿；④胰腺和胰周坏死组织继发感染。