8、死亡讨论 死亡患者讨 ...
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早交班结束后，安然和郑筠一起回到心监室，她让郑筠等她一会儿再查房，她快速地打开电脑，打开死亡患者的病历，从医嘱到入院录，从首次病程记录一直看下去，仔细看了一遍昨天晚上的病情变化后的病程记录。
看到昨天晚上22:40的病程记录，发现患者可能出现“尿储留”，住院医生处理也是可以的，先用热毛巾敷敷，看看B超结果，是22：30做的，诊断“尿储留”，膀胱内有200ml尿液。
但是之后的病程记录就是第二天凌晨02:00：患者2006.5.22.23:10心电监护发现室颤，立即到患者身边，患者意识丧失，颈动脉搏动扪不到，立即给予300焦耳电除颤……
再看看医嘱，22:30，请泌尿外科会诊，之后就是第二天02：00补充医嘱：大抢救1次，电除颤3次，心电图，肾上腺素1mg静脉推注共5次，麻醉科会诊，气管插管……
再一次仔细看一遍长期医嘱，没有“留置导尿”。
安然重新打开病历中主治医师查房录和主任医师查房录，以及入院录中的各级医生的诊断，没有发现其他有什么漏洞，才放心下来。
至少自己没有任何过错，该做的都做了。
“尿储留”这个事情，等讨论的时候听听住院医生怎么说法，虽然自己也知道说不准病人就是因为“尿储留”而诱发了恶性心律失常以至于死亡，但是也只是推测。
反正要死亡讨论，老主任掌控大局，火眼金睛，听听他怎么说比较好，要批评郑筠这样的下级医生还是老主任去批评更好。
10:30，大家纷纷来到心内科挨着心监室的一间大约二十平米的房间，这是心内科的会议室。
中间的长方形的大桌子占据了房间中心的位置，旁边是一圈的凳子，桌子上有内网的电脑，顶上有幻灯机，笔记本电脑已经接上了幻灯。
前面的墙壁上有挂下来的大屏幕，郑筠已经做好了死亡讨论的PPT，“CCU2床死亡讨论”的首页被投映在大屏幕上。
安然和王博文是一起走进会议室的。
安然坐到郑筠身边的座位上，她是患者的主治医生，是要重点发言的人。
王博文坐在孙轶年老主任习惯性坐的幻灯后面的位置旁边的一个座位上。
交班的时候，他一听就想起来这个病人原来就是安然从门诊收上来的那个，他到门诊跟家属谈过，后来不知道进了心监室后安然是怎么跟病人家属谈的，不做了，心里就在为这个病人感到惋惜，或许早一点做冠脉造影，早一点开通梗死相关动脉，这个病人可能不会因为这样一点应激就发作室颤，以至于死亡。
王博文看了一眼安然，安然看看时间，还有一刻钟，于是站起身，坐到王博文旁边，问：“什么？”
“这个病人，我记得在门诊跟他儿子谈话的时候，他儿子好像也没有拒绝考虑介入治疗的，怎么后来？”
安然侧过身子，嘴巴靠近王博文的耳朵，小声说：“我跟家属告病危，谈介入的时候，孙主任过来了，谈到治疗方式选择，主任说造影支架是有创的方式，花费很贵，做完之后还是得继续吃药，家属听完就犹豫了，看起来这家人也没有什么钱，他儿子说是女儿拿钱来交押金，结果押金没有拿来，连住院费我还在担保着呢，也不知道后来结账了没有。”
“是这样啊！”王博文说。
安然凑在他耳朵边说话，一股温暖柔和的气流在他耳朵里辗转，他竟然不自觉地起了生理反应，不自然地挪了一下位置，遮掩住这猝不及防的变化。
安然专注于这个病人情况，继续说：“这样的一家人，我都后悔替他担保了，不做就不做吧。”
安然其实也知道病人家属选择做不做介入的事情，很多时候取决于医生跟家属是如何谈话的，让孙轶年这样的不支持新技术的老主任去谈，多半病人家属都是拒绝的，但是，这家人连押金都交不上，就算是接受介入，万一在台上发生点什么，那结果也是不堪设想的，所以，她反过来安慰王博文。
见王博文听完没有再说什么，安然赶紧坐回去了。
后面忙完事情的医生也都急急忙忙地来到会议室坐下了。
“呦，张主任，真是稀罕啊！”李桐看见张一斌准时走进来，用她那很有特征的尖尖的声音说话，大家都忍不住笑了，都知道张一斌从来开会都是要到孙轶年坐定了，会议都开始了，他才边打电话边急匆匆进来的，电话的内容必定是跟病人或是病人家属讨论病情，每次给人感觉就是“他超忙，而且都是忙病人的事情。”
大家对于他喜欢“装”的这点早就见怪不怪了，今天突然提前来到会场，倒是让大家不习惯了，李桐就感觉非常奇怪。
“这不是舍不得桐妹妹嘛！”张一斌也知道别人心里怎么想他的，但是他就是有这样的本事，跟李桐总是打情骂俏，大家也觉得他是个没有一点架子的主任，倒是在心内科医生的印象里面比王博文好，王博文整天不苟言笑的，只跟安然亲近，大家也只能敬而远之，这样的结果就是老主任孙轶年总是跟朱明浩书记说王博文的群众基础差。
张一斌说话之间就往李桐旁边的座位上挤进去，坐在李桐旁边的安然赶紧起身，将座位让出来，自己坐到郑筠的另外一边座位上去了。
“桐妹妹今天值班，你就别回去了，陪着值班呗。”李桐看看孙轶年还没有到，继续打趣道。
“那回家估计要被夫人打断腿了。”一个小医生说，大家又笑起来。
大家都知道张一斌的夫人是药物代表，做心内科时下用得很多的一个降血压的药物的，为了这个药物能够进入医院，能够在心内科广泛使用，医院里面从院长到药剂科主任，再到各个科室主任，她老婆比他还熟悉。
大家也发现，随着他老婆的这个药物进入医院，进入科室，张一斌的仕途也变得光明坦荡起来，在医院混得风生水起、越来越好，尤其跟科主任孙轶年的关系日渐密切，有传说孙轶年要扶他上位，但是大家也怀疑这种说法的真实性，因为，明摆着的，王博文就是卫健委引进的人才，学历、职称都是张一斌无法比较的，他才是铁定的心内科科主任的接班人。
大家还在笑，孙轶年老主任走了进来，坐到他惯常坐的位子上，于是，大家收起笑声，开始死亡讨论。
首先由住院医生郑筠汇报病史：“患者，张德荣，男性，84岁，因胸闷伴全身乏力1小时入院……”
郑筠将病人从入院一直到死亡的整个住院期间的情况，病情的变化，抢救的情况，考虑的导致死亡的直接原因以及死亡诊断都汇报了一遍。
她汇报完后，轮到主治医生发言，安然接着说：“患者、老年、男性，入院诊断急性前壁心肌梗死，诊断依据充分，诊断明确，入院时候给予家属告过病危，家属签字认可了解这个疾病的危重程度，同时也劝患者和家属接受冠脉造影及介入治疗，但是家属拒绝，也签字了的，出现室颤，最终抢救无效死亡，与患者原发疾病有关，难以避免，也考虑死亡原因是急性前壁心肌梗死，恶性心律失常……”
“这个病人为什么昨天晚上‘尿储留’之后，没有导尿啊？……郑医生？”孙轶年显然也是仔细看过病历和医嘱的，发现“尿储留”之后没有导尿的医嘱，也就是没有导尿，泌尿外科会诊记录也没有，显然泌尿外科医生没有来会诊过。
“发现‘尿储留’后，我让护工给病人拿热毛巾热敷膀胱区了，”郑筠自知理亏，弱弱的声音解释道：“后来，我想这个病人有前列腺增生，导尿可能比较困难的，请了泌尿外科会诊，但是，泌尿外科医生还没有来，就发生了室颤，就开始抢救了，……”
孙轶年是这个死亡患者的主管的主任医师，要是住院医生有过错，归咎起来他也是有责任的，听自己底下的住院医生的辩解的声音，弱弱的，也不好严厉的批评，但是，他心里是知道这个病人的死亡跟“尿储留”可能的关系，他担心要是被病人家属知道，说不准要来闹纠纷的。
“我跟家属谈的时候，没有提起‘尿储留’的事情，只是跟他们说急性心梗本来就是一个危重的疾病，本来就容易发生室颤这样的恶性的心律失常，很要命的，家属没有说什么，当时，……”安然插进来说，她也知道老主任的担心，为了让老主任放宽心，特意重新将自己与家属的谈话重申了一遍。
“家属不闹是侥幸，但是，我还是要重申一下，心监室的病人，急性心梗的病人，有的使劲憋一次大便，或者睡不着觉都有可能要命，所以，这样的病人一进来我们都会给缓泻剂，给安眠药，为什么？就是让患者避免一切可能导致心脏负担加重的因素……，‘尿储留’，可能大家没有体会过，我自己是有体会的，憋着小便很难受的，这对于一个急性心梗的病人很可能是承受不了的应激……”
孙轶年沉下脸，说：“我同意刚刚安医生的分析和死亡原因诊断，但是，关起门来说，‘尿储留’没有及时进行导尿，很可能是导致这个病人发生恶性心律失常的诱因，……”
“我有不同意见。”王博文说：“这个病人B超发现‘尿储留’，膀胱里面有200ml小便，200ml小便或许还不至于对心脏造成很大应激，诱发恶性心律失常。”
王博文一般情况下不是自己管的病人很少说话的，但是，这个病人因为当初收进来的时候安然打电话告诉他是要做冠脉造影，做介入治疗的，他就特别关注这个病人的情况。
入院的时候，从各项化验数据看得出来坏死心肌的量还是蛮大的，心电图上也看得出心肌缺血波及的范围也很广，这样的病人，如果不及时开通闭塞的冠状动脉，仅仅是药物治疗，并发症的发生率肯定很高的，包括致死性的恶性心律失常，预后就很差。
但是，后来跟家属谈话过后，竟然病人家属拒绝冠脉造影及介入治疗，安然也跟他说过谈话的过程，他也觉得很遗憾。
现在讨论这个病人的死亡原因，他就觉得没有积极挽救濒死的心肌才是最大的教训，他要趁这个机会给大家普及一下冠脉造影和介入治疗对于急性心梗救治的必要性和重要性，所以，他必须要说一下，
“这个病人其实导致死亡的原因还真的就是他本身的急性前壁心肌梗死，从入院的时候的化验检查和心电图都看得出，梗死范围很大，坏死心肌量多，”王博文一发言，肯定就是认真思考过的，思路清晰，言语流畅：“这样大量的心肌梗死预后都是很差的，唯一的办法就是急性期尽量多的挽救濒死的心肌，而挽救的办法药物是靠不住的，何况这个病人来得晚，溶栓已经没有机会了，但是，当时做冠脉介入是有指针的，这样的病人我们应该尽可能的劝导家属接受冠脉介入治疗，直接开通罪犯血管，才能最大程度减少死亡几率，……”
“这个病人年龄都84岁了，还能做介入治疗？”孙轶年不相信地诘问，带着讥笑的口吻。
“冠脉介入治疗是没有年龄限制的。”王博文是越海医科大学博士毕业，读博期间，一直从事冠脉介入方面的工作，对于冠脉介入治疗的适应症、禁忌症自然了然于心，回应着孙轶年主任的说法，明确而且坚定地说，口气听起来就是毋庸置疑。
“家属对于支架的花费也承担不起，太贵了，动不动就是几万一个支架，……”孙轶年对于直接被王博文否认了自己的说法，而且当着这么多心内科医生的面，觉得很没有面子，转而拿支架花费说事。
“支架有便宜有贵，国产就比较便宜，效果也不错，都是可以根据病人和家属的意愿进行选择的，不能一概而论。医生总是拿花费将病人家属吓跑，这样对于患者病情很不利。”王博文完全没有意识到老主任的面子挂不住了，他认定的事情也是很坚持的。
“支架里面有什么名堂，谁不知道啊！”张一斌不阴不阳的声音，趁着两个主任说话的间歇插进来，显得格格不入，而且一句话让所有会议室的医生精神都紧张起来了。
这样的话下面胡乱说说没什么大不了的，但是，这是在死亡讨论啊，正式场合，这样的话一说出来，火药味，别有用心的意味，都是很明确地指向了心内科这个接班人王博文的，而且有一种帮着孙轶年围殴王博文的架势。
“支架跟药物是一样的，里面有什么名堂，我想你比我更清楚吧！”王博文脸色有些发青，但是，毫无退缩，声音稳定有力，坦坦荡荡，说：“我们给病人做的时候总是跟病人家属讲清楚国产、进口的区别、价格，自己需要承担的部分，让病人家属自己选择。支架是可以解决问题的，倒是有的辅助药，对于病人没有什么好处，价钱还贵，不是在广泛使用吗？又是为了什么？”
张一斌一时语塞，黝黑粗糙的脸上竟然腾起不自然的红色，好像肉铺上的猪肝一样。
“这样好了，王主任这样一说，以后我们也知道了，支架也有便宜的，可以选择的，以后我们跟家属谈话的时候，会注意的……”安然看着孙轶年的脸色越来越难看，又看看王博文的脸色也不好，其实她了解他就是死心眼，就是就事论事，但是，这样一说，肯定让全科室的医生都知道老主任对于新技术新知识的不了解，不与时俱进，甚至，这个病人的死亡老主任也得负责任了，同时，说到辅助药，目标就不是孙轶年和张一斌了，就是全科室的下级医生了。
她着急，她不愿意看到王博文跟老主任早早地对立起来，在这个医院这些年，她多少也知道老主任在医院的影响力和手段的，怕王博文太年轻，会吃亏，赶紧说一些缓和气氛的话来打圆场。
张一斌听见王博文说“支架与药物”的话，知道他话里有话，也知道自己的夫人做药在这个在医院众所周知，感觉自己刚刚说的那个话确实有些出格，本来想要帮着老主任说话，本来觉得这个来了就要理所当然地接班的王博文肯定无话可说，结果还被人家原样扔回来，心里虽然恨的牙痒，但是，也毫无回嘴的余地，只好闭嘴。
“支架做了不也还得吃药吗？有什么用？”孙轶年老主任还是不死心，继续说道，想要挽回一点颜面，
“药物解决不了残余狭窄，但是支架可以。”王博文也是一个一条道走到黑的人，他的脸上的坚毅的表情看得出他也是不会善罢甘休的，“闭塞血管开通得越早越能拯救更多的心肌，心肌就是生命，而拯救的办法溶栓也是不可靠的，最可靠的就是冠脉介入开通血管。”
大家都不说话，唯恐一说话就有站队的嫌疑，因为至少到目前，到底是孙轶年重点培养的接班人张一斌还是卫健委引进人才王博文接得上科主任的位置还是一个未知数，过早站队对于自己都是不利的。
“当然，冠脉介入后继续服药也是必须的，否则，血管仍然还有再次狭窄闭塞的可能，而且，服药也可以最大可能避免再次的介入治疗。”
王博成客观地说，但是让大家感到意外地，总算是最后给了孙轶年老主任一点颜面，同时肯定了服药和支架对于病人都是同样重要的观点。
孙轶年习惯性地环视一下大家，说，“其他人还有什么看法吗？没有的话，今天的死亡讨论就到这里吧，散会！”
大家纷纷站起来，感觉会议室好像是个是非之地，而且还有好多事情还要处理呢，从会议室纷纷逃出去了。
作者有话说
第8章 死亡讨论
