《消化科医生》Stethoscope

2、第二章 王主任走得

　　李菲小声问我：“怎么了田老师，为啥要叫王主任啊？这不是个溃疡吗？”
　　我知道在病人跟前不能说太多，不然病人自己会担心，但是这不是恶性病，只是出血风险高，倒也不用刻意隐瞒：“你看到这个红红的斑块了吗？这就是血栓头，这个血栓头下面肯定有一根血管，从目前来看，活动性出血已经停止了，但现在的问题就是我们要不要动这个血栓头，不动的话血栓头脱落可能再发出血，但如果现在我们想打黏膜针或夹子止血的话，可能会当场喷血，如果已经停止的出血因为咱们的止血操作反而再发出血，那不是很尴尬吗，所以我得叫个上级过来。”
　　李菲点点头，但她的表情更兴奋了...我其实可以理解，我实习的时候也是这样的，什么叫看热闹不嫌事大，就是她现在这个阶段，看的越多，见识的越多，学的越多，今后即使她不是消化科专科医生回想起今日也能有收获。
　　王主任过了一会儿才走到我身后，由于大家手里都有活儿，除非是抢救会让助手拿着镜子直接换医生从台上下来以外，其他情况都要等手上的病人做完才行，要不病人也太难受了。所以作为年轻医生，持镜等上级的情况我已经再熟悉不过，但都是年轻医生长起来的，所以高年资的老师们对我也都很有耐心，不吝惜自己的经验与我分享，
　　“晓晓，怎么了？”
　　“王老师，这是夜班会诊的那个消化道出血的病人，您看十二指肠溃疡是明确的，但这个血栓头？”
　　王主任走得更近盯着屏幕，摘下眼镜盯着那个血栓头，然后念了一句“打一针吧”
　　助手闻声已经去准备注射针和肾上腺素盐水了。
　　打黏膜针，内镜下非常常用的一种操作，和护士从皮肤打皮内注射很像，如果你还不明白“皮内注射”是什么东西，那只能告诉你和打皮试针很像，这就可以理解了吧，只不过我们的针是打进了消化道黏膜里，而注射的液体一般是含有肾上腺素的生理盐水，这种液体打进血管附近后能够起到收缩血管止血的作用，在内镜下其他治疗中，打黏膜针也是基本操作之一。
　　助手将黏膜针递到我手上，我沿着活检孔道送到十二指肠，我对张宇欣说：“张宇欣，你现在调整好呼吸，绝对要忍住，不能呕吐，呼吸尽量平缓一些，我们要给你做一个治疗，你的呼吸会带动黏膜活动，所以尽量平缓一些。”为了让他放松，我说话的节奏也像要催眠他一般越来越慢，我低头看他眨眨眼，再次示意知道了。
　　我说“出针”，助手操作针头随即弹出，扎进了血栓头近旁的黏膜里，我持镜的右手保持稳定，随着张宇欣的呼吸细微地调整。助手开始连接注射器注射药液，随着注射，局部黏膜稍稍隆起。我退针，舒了一口气。
　　还好，没有血溅当场。
　　王主任拍拍的我肩膀，掀开帘子出去了。
　　很多时候，老师们拍拍我的肩膀，或者在我身边轻轻地“嗯”一声，甚至只是外人难以察觉的轻轻点一点头，都是一种认可和鼓励。不外露的表示认可是业内的一种默契，因为如果在临床工作中大肆表扬一个年轻医生无异于告诉患者：“你面前的医生是个前途无量的新手，而重点在于，无论多么前途无量，患者只关心他是个新手。”如若如此，患者可能会出现不信任医生甚至刻意找茬的情况。
　　王老师离开后，张宇欣的胃镜还未完成，我还要继续观察胃腔及食管的各个部位并留下照片，然后在将要退镜的时候，让助手来取活检，李菲又困惑了：“溃疡在十二指肠，为什么要在胃里取活检？”
　　我专注于活检，没有回答。
　　退静后我到内镜室门口：“张宇欣的家属！”
　　他的女朋友闻讯站起疾步走到我面前：“怎么样？大夫！”
　　这种场面不是电视剧瞎拍，而是每天医院都在上演的剧情，小到抽一个血常规，大到开颅手术，患者或者家属的一句“怎么样？大夫！”都是关切的最直接形式。
　　“是个溃疡，不过目前来看出血已经止住了，但是还需要严密观察，因为他的溃疡又深又大，再出血的风险还是比较高的，一会儿你就推他回病房吧，然后输上液，还是不能吃东西不能喝水。”
　　“好的好的！谢谢田大夫，他没长什么不好的东西是吧？”
　　“没有，不是瘤子，这个不用担心。”
　　“太好了太好了，我一会儿告诉他爸妈一声。”
　　我回内镜操作间的时候，突然想起，回头问她“你查过幽门螺杆菌吗？”
　　她一脸茫然的看着我，“什么？您说什么菌？”
　　我摇摇头，“没事，回去再说吧。”
　　我让家属先推着张宇欣先回病房了，李菲坐在我身边看着我写报告，我写完后转身问她：你想出来我为什么要在胃里取活检了吗？”
　　她好像已经忘了自己问过这个问题，又有些惊讶我会再提起一样地摇摇头。
　　“来，咱们回顾一下消化道出血的知识点，我国最常见的四大上消化道出血疾病是什么？”
　　“消化性溃疡，食管胃静脉曲张破裂出血，胃癌，急性糜烂性出血性胃炎。”
　　“不错，很好，那这个病人已经做了胃镜，目前消化性溃疡诊断是明确的，下一步要考虑什么呢？消化性溃疡的常见病因又是什么呢？”
　　“呃...幽门螺杆菌？非甾体类抗炎药？”
　　“不错，掌握的还是很好的，下面就是理论和实践脱轨的问题了，十二指肠溃疡的患者90%以上有幽门螺杆菌感染，但是要明确这个感染有很多方法，这个患者是出血的高危患者，我们是务必明确他有没有幽门螺杆菌感染的，如果有必须根除，如果没有的话必须多个方法佐证他真的没有，否则这次就算治好了放走了他，下次他如果再出血直接失血性休克危及生命了就是我们的罪过，单单这一次住院治好了出院太容易了，难的是让他以后再也不用回来。”
　　李菲点点头，眼里有点神圣的光芒，说道“幽门螺杆菌感染的主要部位是胃窦，所以您才要在胃窦取活检对吗？”
　　我点点头“对啦，反应还是挺快的”，我站起来：“走，一起去吃饭去吧，下午回来咱们再去看他，跟他把后续的问题交代清楚。”
　　我们医院的食堂味道还是不错的，我和李菲一边吃一边闲聊天。她感叹着刚刚止血的一幕，一脸崇拜，“田老师！你真的太厉害了，刚刚你止血的样子真的太帅了，好A啊！”
　　我笑笑：“其实我也很紧张，我很怕会血溅当场，心里要想好如果当场出血了，下一步怎么办。”
　　她点点头，我接着说：“样子再帅也不如把人治好了帅。”
　　下午一上班，我到张宇欣的病床边，他上午刚做完胃镜的时候是一脸懵逼，现在已经缓过神来，比较平静，躺着玩手机，他女朋友坐在床旁低头玩手机陪着他，下午的阳光招进来，静脉液里的点滴还微微闪光，我喜欢美的东西，南侧有阳光的房间我们都让给患者，而医生办公室和休息室都是在北侧。我先问他怎么样，是否又解过大便，他摇摇头，说没有。
　　“你出血的病因明确了，是一个十二指肠溃疡的出血，而且溃疡里有一个血管，所以出血量比较大，术中给你夹闭了，但是你这个高危溃疡再出血风险很大，所以你目前还不能吃东西喝水，要饿大概三天，你要注意自己大便的情况，每天排了几次，什么颜色都要告诉我们，另外明天早上需要再复查一次血常规，明天早上做一个碳13呼气实验，查一下幽门螺杆菌。”我一口气说完。
　　其实我已经能感觉到他的变化了，很多患者是这样的，开始的时候因为自己的慌乱，因为不知道自己病情的严重性，因为质疑我们的诊治，所以起初可能会有敌对情绪，但随着他情绪逐渐稳定，慢慢接受自己确实是生病了需要治疗，并且见识到我们的专业后，态度上大都会有很大的转变，另外，还有一个原因，就是我给他做了胃镜，并且在术中安抚了他，让我意识到这种规律的是有一次一位80多岁的老年女患者在做完内镜后，告诉我，她在术中最难受的时候，我的安抚让她安心和温暖。绝大部分这种转变是不言而喻的，不需要患者道歉或者明说，他明白，我也明白，我不仅明白，也愿意领情。
　　张宇欣问：“田医生，您是田医生是吧，做胃镜的时候，您就问我查没查过幽门螺杆菌，这是什么意思，我刚刚用手机查了一中午，这个和我的出血有关系吗？”
　　“你现在应该多休息，不要在查这些东西上费神，十二指肠溃疡的患者有90%以上有幽门螺杆菌感染，溃疡病的常见病因就是幽门螺杆菌感染和非甾体类抗炎药的服用，你否认用药史，所以我高度怀疑你感染了幽门螺杆菌，这个菌可能引起胃炎、溃疡、萎缩、肠化，还有一部分会出现胃癌，所以我们要给你检查一下，如果真的感染了，这次必须治疗掉，否则你就算这次溃疡治好了，下次可能还会再犯。”
　　他点点头，样子可是诚恳多了：“谢谢田大夫，谢谢你！”
　　我笑笑，“应该的，不过你也可以，一口血吐出来也不害怕，竟然不听我们值班大夫的话，在急诊犹豫了这么长时间。”
　　他有点不好意思：“对不起啊，我没生过病，一时情绪有点激动。”
　　“理解，你可得好好谢谢你女朋友，以后得听她的话。”
　　他点点头，她女朋友也有点不好意思的连连道谢。