《消化科医生》Stethoscope

1、第一章 我对助手说

　　我叫田晓，31岁，消化科高年资住院医，顺利的话今年我可以晋升主治医了。
　　消化科医生，内科医生眼里的外科医生，外科医生眼里抢饭碗的，对体力要求高，门诊、病房、内镜一把抓，一出门诊就要坐半天，一做内镜就要站半天。除了传统消化科疾病的内科诊治以外，还开拓了诸多的内镜下操作和治疗，和传统外科“抢饭碗”，内科同事阴阳怪气觉得我们科挣钱多，外科同事阴阳怪气让我们少抢活儿，但真不是我们抢，病人的预后和生活质量才是第一位的。
　　我是单身，眼光高，临床干久了说话也直来直去，看不上的就不想浪费时间。对方太忙，我觉得自己忙得找个能顾家的，对方太闲，我觉得自己要终身学习得找个共同进步的，有钱的，我嫌年纪大找我只想送终养老，没钱的我嫌降低自己生活质量我还得养他，于是这么不上不下的，活该单身。
　　我父母对我单身的情况肯定是着急，但是我的脾气，也让他们不敢催婚，生怕我一气之下出家。除了脾气不好和没结婚以外，他们对我别的事情没操过心。

　　我上班进住院部电梯的时候看到一个急诊平车上躺着一个小伙子闭着眼睛，皱着眉头，身边站着一个姑娘一脸焦急，已经开春了，但是她还是不住地往小伙子身上掖被子，嘴里还念念有词“你要坚持住啊，冷不冷啊？”我只扫了一眼，青年男性，精神弱，面色苍白，现在是春天，十有八九是我们科的病，消化道出血的两大高峰“秋冬交际”和“冬春交际”之一。再看一样电梯按钮，果然亮的就是四层，消化内科病房，看来是夜班医生从急诊科捞上来的。我划开手机低头不做声，看看科里的群聊有没有提到这个小伙子的情况，未果。
　　出了电梯，小姑娘也把小伙子推了出来，我问小姑娘：“是办住院的吗？”小姑娘愣了一下，一脸迷茫，然后又点点头，我们上班刚到的时候穿便装，没人知道我是大夫，所以小姑娘没反应过来，估计开始愣了一下是在想：怎么一个路人问我是干嘛的。
　　我用工卡刷开大门，示意小姑娘把小伙子推进病区，同时对护士站喊了一句“护士站，有个急诊病人办住院，接一下！”
　　“好嘞！这就过来！”护士快步走过来把病人和家属一起带走了。

　　我先去更衣室换了工服，然后去会议室打算吃早饭，夜班医生赵妍连打哈欠，我问她：“我刚刚上楼正好碰见一个小伙子来咱们科办住院，你会诊的？”她一声叹气：“哎，就是他，三点就把我折腾起来了，造孽啊，会诊告诉他急性上消化道出血，得住院，不听啊，他女朋友根本就劝不动病人，结果拖到7点大便从黑转红了，血色素哗哗的往下掉，心率蹭蹭的往上涨，这下他自己也着急住院了。哎？他上来了？那我去看一下，把医嘱下了。”
　　医生的值班制度将就不到交接班，值班医生就不能下线，就算同事们已经到了，她还是要处理好病房的一切。看她一边站起身一边打哈欠，看来被这个病人折腾的不轻，本来挺简单的一件事，因为病人的依从性差弄得这么复杂。
　　我连连点头：“你就把基本的医嘱下一下，其他的等交完班我会去看他。”说完我继续吃早饭，我们科没有一个人不吃早饭，一方面是不吃饭实在应付不了我们科的工作强度，另一方面不吃早饭容易长胆结石，我们科可没少见这样的年轻人，至于其他对身体的损伤真要去查查文献，能查出来一大摞。

　　开始早交班了，全体站着，夜班护士先汇报了病房患者夜间的病情变化，以及体温、血糖、出入量等等。赵大夫作为夜班医生也汇报了病房患者夜班无明显变化，并简单汇报了急诊患者的情况：“凌晨3点，急诊一急性上消化道出血患者来诊，现已入院，患者是一个青年男性，急性病程，因间断上腹痛1周，呕血、黑便伴乏力1天入院，患者1周来间断上腹痛，多为饥饿痛，进食后可缓解，昨日夜间出现呕血、黑便，伴乏力、心悸，急诊查血常规104g/L，尿素氮明显升高，在急诊补了一袋液，用了一步抑酸药，收上来之后我先把补液和抑酸药开了，今天白班的医生在调整治疗吧。”

　　交完班我先拿上听诊器去看了这个新来的小伙子，现看了看他从急诊带上来正在输的液体，给他调了调速，急性出血的病人，我不能让他在停止补液的情况下跟我聊，一会儿聊着聊着休克了我可就傻了。
　　“叫什么名字？”
　　小伙子很虚弱的样子，嘴唇苍白，“你们不知道我名字吗？”
　　我看了一眼他身旁的小姑娘，小姑娘马上不好意思地说：“大夫，不好意思啊，他生病了不舒服，你别怪他，他叫张宇欣”，然后她又转头跟小伙子说：“好好跟大夫说话。”
　　我在口罩里的嘴巴撇了撇，这个张宇欣既然能在急诊扛了四个小时就是不住院，肯定本身就是个有个性的人，也定然是本来就不相信医生，开始让他住院，他肯定觉得我们是在过度医疗，直到真吐血吐到快晕了才办住院，“我知道你叫什么，但是我得核对，这是医疗规程，按说连男女我都应该问你才行。好了，跟我说一下你怎么不舒服。”
　　他眨眨眼，“我就是吐了一口鲜血，大便黑”
　　“从什么时候开始？”
　　“昨天夜里十一点吧”
　　“一共吐了一次？黑便排了几次？”
　　“对吐血就一次，黑便算上今天早上的一共4次，越来越稀，早上还混的有血了”
　　“以前有过吗？昨天晚饭吃的什么？喝过酒吗？”
　　“头一次，昨天吃的挺简单的，她做的，我们一起吃的，没喝酒”，说着他指着那个姑娘。
　　“你是他什么人？”我看着小姑年问道。
　　“我是他女朋友”
　　看着像什么家属，不一定就是什么家属，我们常常吃这种亏，所以都要先问一下，比如人家是女朋友，不是妻子，那签字还得征求病人法定亲属的意见，比如你看着以为是子女，其实是年轻的老伴儿，比如我们以为是家属，其实只是个同事的都有，大部分人因为知道医疗文书是有法律效益的所以也不会和我们胡诌。
　　“哦，那这次出血前有过肚子疼吗？”我转过来继续问患者...
　　“没有，没疼过”
　　“呕血黑便的时候有别的不舒服吗？有没有心慌乏力？”
　　“有，今天比昨天明显了”
　　“有眼前发黑吗？晕倒过吗？”
　　“那倒没有”
　　“得过传染病吗”
　　“啊？没有啊”他一边回答一边看着旁边的小姑娘，我暗笑，没有就没有，干嘛心虚。
　　详细的采集病史之后，我对他又进行了体格检查。患者神清精神弱，结膜及口唇苍白，皮肤没有没有瘀斑，未见静脉曲张，心率快，肠鸣音活跃，上腹轻压痛，肝脾未触及。
　　我跟正好查房遇到的护士说：“给新来的17床把心电监护推来，把氧气吸上，我一会儿下医嘱，急查血。”

　　回到办公室，我洗过手，先给内镜室打了一个电话：“病房今天要加一个急诊胃镜，青年男性，消化道出血的患者，等急查血结果出来以后，我就带他过去，CT在急诊已经拍过了。”
　　消化道出血，消化科的常见病，其实不是一种病，而是一个症状，一般是急性上消化道大出血最为凶险，可以出现休克，甚至危及生命，在我国，上消化道出血的常见四大病因，分别是消化性溃疡、食管胃静脉曲张、急性出血性胃炎、胃癌，它的治疗第一步就是维持生命体征，补充血容量，然后就要尽快明确病因，对因治疗，而明确病因的首选方法则是胃镜检查。青年患者，否认慢性肝病及烟酒史，否认用药史，否认应激事件，发病前有间断腹痛的症状，因此消化性溃疡出血的可能性最大，但揭秘还是要做胃镜，每一个出血做内镜都像拆盲盒，即使你觉得是某个病，但还是要真的看到才放心。
　　复查的血色素出来了，81g/L，旁边的实习医生李菲看到结果安静失色，“田老师，坏了，血色素掉的好厉害！”我看了她一眼，“大姐，你别吓我行吗，他现在心率怎么样，下来了吗？”
　　“下来了，心率从102降到80了。”
　　“好，他血色素降到8克1是正常的，急诊查的那个是补液之前的，因为是浓缩状态所以会虚高，现在的才准，明天再复查看看有没有变化。”
　　急查血结果出来了，我要给病人做胃镜了，风险通过电话和外地的父母说清楚了，女朋友也在电话旁边，在授权委托下签了同意书。

　　我先去内镜室做准备，并嘱咐家属把病人推到内镜室。
　　我穿好隔离衣，到操作间跟搭台的护士芳姐说：我要加一个急诊胃镜，是消化道出血的。芳姐姐答应着“好嘞”。然后就去后面洗消间去拿胃镜。内镜室主要分为四个区域，分别是患者候诊区，操作区，洗消间和医护生活区，用过的内镜都要送到洗消间进行清洗消毒。
　　胃镜刚上好张宇欣就被推了进来，芳姐和在实习医生李菲给患者口服上局麻药，摆好体位，左侧躺，这是内镜的标准体位。
　　他问我：“大夫，这个胃镜是不是上一个病人用过的，直接就给我用吗？”
　　我噗嗤笑出来：“不会的，不可能，我们每个病人用完都要送去洗消的，你放心吧！”
　　我站在他面前，给他嘴里放了一个口垫，“张宇欣，一会儿做胃镜会觉得恶心，是正常的，尽量控制呼吸，慢慢的鼻子吸气，嘴巴哈气，口水不要咽，流到我们的一次性垫巾里。记住！不许拔镜子或者吐口垫！那是很危险的”这是每一个清醒的胃镜都要交代一遍的话，无痛胃镜的话会省些事。他眨眨眼，示意知道了。其实很多患者，尤其是现在的高知青年们，对医生容易有质疑，但绝大部分在见识到我们的专业后都能乖乖听话。
　　我顺着口腔、食管、胃腔，看到胃里有咖啡色的液体，为了避免误吸呛咳，我先把液体吸尽，然后进到了十二指肠，溃疡，一个白色的大溃疡，还点缀着中心一点红，已经在我的面前了，李菲在我身旁已经难掩露兴奋的眼神，听说过没讲过，但百闻不如一见，这应该是她第一次真的看到消化性溃疡的样子。张宇欣的十二指肠上长了一个大溃疡，直径有2cm左右，而就在李菲因为这个溃疡神情激动又兴奋地时候，我皱起了眉头，在溃疡中间，有一个血栓头，急诊胃镜，我们都不愿看到血栓头，当然了，更不愿意看到正在喷血的血管断端，我对助手说：“去帮我把王主任叫过来！”说话的时候我并没有转头，不敢转头，死死地盯着内镜屏幕。