《专业课》玉汝于心

6、作用于胆碱受体的药物 p56

　　p56 第六章作用于胆碱受体药
　　p56 第一节胆碱受体激动药
　　胆碱受体激动药(cholinoceptor agonists)
　　能与胆碱受体结合，激动胆碱受体，产生与递质ACh相似的作用。毛果芸香碱;毒董碱
　　M受体激动药
　　26、毛果芸香碱
　　作用机制
　　激动M受体
　　（1）药理作用
　　口诀】平着画眼(缩瞳、降眼压、调节痉挛)线(腺)
　　①眼
　　1）缩瞳：
　　毛果芸香碱能兴奋瞳孔括约肌的M受体，使括约肌收缩，瞳孔缩小。
　　2）降低眼内压
　　毛果芸香碱激动虹膜瞳孔括约肌的M受体，使虹膜向中心方向收缩，虹膜根部变薄，前房角间隙扩大，房水回流通畅，眼内压降低
　　3）调节痉挛
　　毛果芸香碱激动睫状肌的M受体，睫状肌向瞳孔中心方向收缩，使悬韧带放松，晶状体变凸，屈光度增加，使眼调节于近视，即视近物清晰，视远物不清
　　。

　　②腺体
　　兴奋腺体M受体，增加腺体分泌，汗腺和唾液腺分泌增加最显著
　　③平滑肌
　　激动M受体，收缩胃肠道、子宫、支气管、胆道等部位平滑肌。
　　心脏（微）
　　负性作用
　　心脏输出量减少
　　心率减慢
　　心脏收缩率减弱
　　（2）临床应用
　　①青光眼 ②手术缩瞳 ③口腔干燥症
　　27.降眼压药物的分类6
　　M胆碱受体激动药
　　毛果芸香碱
　　α肾上腺素受体激动药
　　阿普可乐定
　　β肾上腺素受体阻断药
　　倍他洛尔
　　前列腺素衍生物
　　拉坦前列素
　　碳酸酐酶抑制剂
　　乙酰脞胺
　　高渗剂
　　甘露醇

　　N受体激动药
　　烟碱洛贝林四甲铵
　　全胆碱受体激动药
　　ACh可激动M受体和 N受体，兼有M样和N样作用。
　　乙酰胆碱
　　(1)M样作用
　　①腺体分泌增加;
　　②瞳孔缩小，调节痉挛;
　　③内脏平滑肌收缩，括约肌松弛
　　④心脏抑制、血管舒张、血压下降:
　　(2)N样作用
　　①神经节，在以副交感神经支配占优势的胃肠道、膀胱平滑肌和腺体，表现为平滑肌收缩和腺体分泌。在以交感神经支配占优势的心血管，表现为心脏收缩增强，血管收缩，血压升高;
　　②肾上腺髓质，使心脏收缩增强，血管收缩，血压升高。
　　③骨骼肌，使骨骼肌收缩、肌肉痉挛
　　口诀】心平气和的学画眼线，骨骼神奇。1
　　p59 第二节胆碱受体阻断药
　　能与胆碱受体结合，但不激动受体，却能妨碍胆碱受体激动药与胆碱受体结合，拮抗胆碱受体激动药的作用。
　　M阻断
　　29、阿托品药理作用、临床应用以及不良反应
　　作用机制
　　阻断M受体
　　（1）药理作用
　　阿托品能与M受体结合，竞争性地阻断M受体
　　①腺体
　　抑制唾液腺、汗腺及支气管等腺体的分泌，对唾液腺和汗腺的作用最强，治疗量引起口干和皮肤干燥，较大剂量可减少胃液分泌；
　　②眼
　　阿托品阻断瞳孔括约肌和睫状肌的M受体，松弛瞳孔括约肌和睫状肌，引起瞳孔散大、眼内压升高和调节麻痹
　　1）瞳孔散大
　　阿托品松弛瞳孔括约肌，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌功能占优势，使其向外缘收缩，引起瞳孔散大。
　　2）升高眼内压
　　阿托品阻断M受体，虹膜退向四周外缘，虹膜根部变厚，使前房角间隙变窄，房水回流受阻，引起眼内压升高。
　　3）调节麻痹
　　阿托品阻断M受体，使睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体变扁平，屈光度变小，视近物模糊，而视远物清楚，固定于远视，即调节麻痹。

　　③内脏平滑肌
　　尤其对活动过度或痉挛状态的平滑肌作用显著,对不同器官的平滑肌作用有差别，对胃肠道平滑肌的作用最明显，能降低肠蠕动的幅度和频率，迅速解除胃肠平滑肌痉挛；也降低膀胱逼尿肌的张力和收缩幅度；对胆管、输尿管和支气管的解痉作用较弱；对子宫平滑肌影响小。
　　④心血管系统
　　1）心脏
　　治疗量阿托品可使部分患者心率轻度短暂减慢，较大剂量阿托品阻断窦房结M₂受体，解除迷走神经对心脏的抑制，引起心率加快。
　　2）血管和血压
　　治疗量对血管和血压无明显影响;大剂量对皮肤血管的扩张较显著
　　⑤中枢神经系统
　　1）治疗量作用不明显
　　2）较大剂量可兴奋延髓呼吸中枢
　　3）更大剂量则能兴奋大脑，引起烦躁不安、谵妄等反应
　　4）中毒剂量能引起幻觉、定向障碍、运动亢进、甚至惊厥
　　5）严重中毒时兴奋转入抑制，出现昏迷及呼吸麻痹。
　　。
　　腺体

　　心血管
　　心脏
　　药理作用
　　治疗量:心率变慢
　　治疗量下，阿托品作用于突触前膜的M受体，阻断负反馈调节，Ach生成变多，对心脏是负性反应
　　大剂量:心率加快
　　大剂量阿托品阻断窦房结M₂胆碱受体，取消迷走神经对心脏的抑制效应，解除迷走对窦房结的负性频率作用，从而加快心率。
　　临床:缓慢性心律失常
　　大剂量
　　小剂量不好把控，所以不用它来治疗快速性心率失常
　　不良反应 心悸
　　超级大剂量，心率超快，所以心悸
　　血管
　　药理
　　治疗量无影响
　　大剂量血管扩张
　　其他原因（心率加快产生腺苷扩血管）的扩血管，与M无关大剂量阿托品可扩张皮肤血管、改善微循环，该效应与阻断M受体无关。可能为药物直接舒张血管平滑肌；也可因抑制汗腺分泌使体温升高，引发机体代偿性散热性血管扩张。

　　临床:感染性休克

　　松弛平滑肌

　　中枢

　　口诀】平心而论，线管是你的眼中钉
　　（2）临床应用
　　①缓解平滑肌痉挛：适用于各种内脏绞痛
　　②抑制腺体分泌：常用于全身麻醉前给药；用于治疗严重盗汗和流涎症
　　③眼科：1）虹膜睫状体炎；2）验光查眼底
　　④抗休克
　　⑤抗缓慢型心律失常
　　⑥解救有机磷酸酯类中毒
　　口诀】解痉抑腺眼疾治，抗休复律解磷毒
　　（3）不良反应
　　①常见口干、便秘皮肤潮红等。
　　②剂量过大语言不清、排尿困难、肠蠕动减弱。
　　③中毒剂量呼吸深快，中枢兴奋，可有谵妄、幻觉、惊厥等。
　　④严重中毒时，由兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹等。
　　30、东莨菪碱药理作用、临床应用及与阿托品的比较

　　药理作用
　　①抑制腺体分泌作用
　　②瞳孔散大、调节麻痹作用
　　③平滑肌的作用：小剂量镇静，大剂量催眠，较大剂量可使意识消失，进入浅麻醉状态
　　④较强的中枢抑制作用
　　⑤东莨菪碱也有抗晕动病和抗帕金森病的作用
　　临床应用
　　①麻醉前给药，兴奋呼吸中枢、抑制腺体分泌
　　②晕动病、妊娠呕吐、放射呕吐
　　③治疗帕金森病
　　④减轻吗啡类依赖的戒断症状
　　与阿托品的比较
　　①阻断M受体的作用与阿托品相似
　　②抑制腺体分泌作用较阿托品强；
　　③中枢抑制作用较阿托品强；
　　④瞳孔散大、调节麻痹作用较阿托品弱，但起效迅速，消失快；
　　⑤对平滑肌的作用较阿托品弱
　　31、山莨菪碱药理作用、临床应用及与阿托品的不同

　　药理作用
　　①平滑肌解痉作用和心血管抑制作用，解除小血管痉挛而改善微循环
　　②抑制唾液分泌和扩瞳
　　临床应用
　　主要用于感染性休克、内脏平滑肌痉挛及微循环障碍性疾病等
　　与阿托品的比较
　　①抑制唾液分泌和扩瞳作用弱于阿托品； ②与阿托品相比，平滑肌解痉作用强
　　阿托品的合成代用品

　　N阻断
　　Nn
　　特异性与Nn受体结合，阻断神经冲动传递
　　Nm胆碱受体阻断药
　　肌松药
　　能选择性地与骨骼肌运动终板膜的NM受体结合，阻断神经肌肉接头的信息传递，导致肌肉松弛的药物。
　　非去极化型肌松药
　　能竞争性地与 Nm受体结合，拮抗神经递质ACh对终板膜的去极化，引起骨骼肌松弛，故又称为竞争性肌松药
　　筒箭毒碱戈拉碘铵泮库溴铵
　　特点
　　阻断Nm受体无肌颤
　　(1)阻断Nm受体，肌松前无肌颤现象:
　　可以被拮抗
　　(2)抗胆碱酯酶药如新斯的明可拮抗其作用:
　　抗生素加强
　　(3)氨基糖苷类抗生素等肌松药可加强其作用:
　　神经节阻断
　　(4)有神经节阻断作用。
　　去极化型肌松药
　　又称非竞争型肌松药，能与运动终板Nm受体结合，激动受体，使终板产生与ACh相似而持久的去极化，导致终板对 ACh 反应降低，引起骨骼肌松弛。
　　特点
　　时间差异，短时肌束颤动
　　(1)由于肌纤维去极化时间的差异，药后常先出现短时肌束颤动;
　　平时都是乙酰胆碱，这个对肌肉的作用很协调
　　□□这些药物到达各个部位时间不一致
　　快速耐受性
　　(2)连续用药可产生快速耐受性:
　　不能拮抗
　　(3)抗胆碱酯酶药不能拮抗其肌松作用:
　　主原因
　　结合不可逆
　　次原因
　　丁酰胆碱酯酶（假性）水解□□
　　抗胆碱酯酶药抑制丁酰胆碱酯酶水解□□，□□的量升高，导致肌松作用
　　无神经节阻断
　　(4)无神经节阻断作用。
　　（3）抗胆碱酯酶药不能拮抗其肌松作用原因：
　　□□为去极化型肌松药，通过持续激动骨骼肌N2受体，使终板膜持续去极化产生肌松作用。抗胆碱酯酶药抑制乙酰胆碱酯酶的活性，突触间隙乙酰胆碱大量蓄积，ACh浓度显著升高，进一步激动N2受体加重去极化，同时抑制丁酰胆碱酯酶活性，减慢□□水解代谢，造成肌松作用增强、呼吸抑制加剧，因此不能用抗胆碱酯酶药拮抗□□的肌松效应。
　　□□
　　两个时相
　　去极化
　　去极化:与N受体结合后，激动受体，产生终板电位，使终板膜去极化，出现短暂肌肉收缩由于兴奋的终板膜持续去极化，失去了兴奋性，对再次冲动不产生反应，而导致肌肉松弛。
　　终板膜去极化，短暂肌肉收缩，持续去极化，失去了兴奋性
　　脱敏
　　去极化逐渐转变为复极化，兴奋任然低