下一章 目录 设置
1、休克 ...
-
一、休克概论
休克的定义：休克是指由多种病因引起的机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。
组织灌注不足导致组织氧的传递、转运和利用障碍，从而发生代谢障碍，引起细胞能量物质的缺乏及细胞代谢产物的堆积。组织细胞氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对其供氧、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和维护正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。
通常将休克分为低血容量性（包括失血性及创伤性）、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。低血容量性和感染性休克在外科最常见。
有效循环量不足引起休克的过程中，微循环的变化可以分为三期：微循环收缩期、微循环扩张期和微循环衰竭期。
微循环收缩期即休克早期，由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。机体启动代偿机制：1.通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射；2.儿茶酚胺和肾素血管紧张素增加引起心跳加快、心排血量增加以维持循环相对稳定；3.选择性收缩外周、内脏的小血管使循环血量重新分布保证重要器官的有效灌注。代偿结果：外周血管阻力和回心血量均有所增加，组织液回吸收，血容量得到部分补偿。前括约肌收缩导致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。若在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正。
微循环扩张期时，休克继续进展，微循环内“只进不出”，血液滞留在毛细血管网内，使其静水压升高加上毛细血管壁通透性增强，使血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，回心血量又进一步降低，心排血量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重进入微循环扩张期。
微循环衰竭期淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。此时，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状态，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞，最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。
按发病过程将休克分为休克代偿期和休克失代偿期。
休克代偿期表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压小、呼吸加快、尿量减少等。此时如处理及时得当，休克可较快得到纠正。否则，病情继续发展，进入休克失代偿期。
休克失代偿期表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。
休克的诊断关键是早期发现并准确分期。1.凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；2.临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快脉压小或尿少等症状者，应疑有休克；3.若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少或无尿者，则标志病人已进入休克失代偿期。
休克的检测分为一般监测和特殊监测。一般监测的内容包括对精神状态、皮肤温度、色泽、血压、脉率、和尿量等方面的监测。特殊监测包括多种血流动力学监测项目，如中心静脉压（CVP）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、DIC的检测、心排血量（CO）、心脏指数（CI）等。
休克的治疗重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能不全综合征发生。
休克体位：头和躯干抬高20°~30°、下肢抬高15~20°体位，以增加回心血量。
二、低血容量性休克
低血容量性休克（hypovolemic shock）常因大量失血或□□丢失，或□□积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。包括大血管破裂或脏器出血引起的失血性休克及各种损伤或大手术引起血液、□□丢失的创伤性休克。
低血容量性休克主要表现为CVP降低、回心血量减少、心排血量下降所造成的低血压；经神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；以及由微循环障碍造成的组织损害和器官功能不全。及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。
失血性休克的治疗主要包括补充血容量和积极处理原发病、控制出血两方面。注意要两方面同时抓紧进行，以免病情继续发展引起器官损害。
创伤性休克治疗的重点在于及时控制全身炎症反应的进展恶化。要注意的是，手术和较复杂的其他处理，一般应在血压稳定后或初步回升后进行，这一点与单纯的失血性休克处理有别，也体现了损伤控制外科的理念。创伤或大手术继发休克后，建议使用抗生素，以免继发感染。
三、感染性休克
感染性休克（infectious shock）是外科常见并且治疗较为困难的一类休克，是机体对宿主-微生物应答失衡的表现。常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，也称为内毒素性休克。
全身炎症反应综合征SIRS（systemic inflammatory response syndrome）的诊断标准是：1.体温>38摄氏度或90次/分；3.呼吸急促>20次/分或过度通气，PaCO212*109/L或10%。
感染性休克是以下三种情况同时存在：1.SIRS；2.细菌学感染的证据（细菌培养阳性和（或）临床感染证据）；3.休克的表现。
