30、《医疗杂谈》——《新药》 ...
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FDA传来一条喜讯，治疗脊髓性脊肌萎缩症（SMA）的新药Spinraza获批上市。
SMA是一种遗传性神经疾病，患者体内的SMN1基因突变，导致关键蛋白SMN合成不足，而这会影响运动神经元的活动，这种疾病一般发生在婴儿期，随着病情进展，患者脊髓和低位脑干中的运动神经元缺失导致严重的肌肉萎缩。
现在病房内正有三名这样的儿童，洋洋（化名）已经在呼吸机支持下躺了两年，另两个娃娃也是无法撤离呼吸机，但他们却是极可爱的孩子，最小的才几个月目前已经学会笑。你可知道当胖胖的小娃娃带着呼吸机对你露出灿烂笑容的时候，心有多痛；当一个孩子反复插管后从前期的惧怕，到后面对你的完全信任，你又是多么愧疚。因为你根本无法给予他根治，你只能依靠呼吸机延长他的生命，等待着他们长期卧床后各个器官系统废用性的萎缩衰竭。
而此刻，地球的另一面，一家研究中心，他们创造出可以根治此病的药物。然而，这种药物几时能够合法地进入中国，正规地进入临床途径，却是不得而知的事情。
若在此时，有药物代表走近你，告诉你可以为你提供这类药物，还可以提供你药物回扣，会议赞助，你用还是不用？
作为医者，我们的回答，自然是用！药品回扣呢？若不拿，它又流向了哪里？
身为年轻医生无法探究，药品回扣几时开始，又是如何扩大化，到如今，救命药、非救命药大部分都有或多或少的回扣，它们逐渐进入医生的口袋，成为医者养家糊口的方式，也或者是成为部分医者发财致富的手段。如此，便成了公认的概念——药养医。
或许我们可以再换个角度思考，从此以后，医药分家，药品从厂家出来，总和它们的专利费、原料费、加工、运输费，最后定价，用于患者身上，医者完全摒弃了药物回扣。但，似乎整个过程，医者便毫无用处。因为，我们忽略了最关键环节——对症下药和具体实施。医者要对疾病辩证分析，要对用药审视度量，要对用药途径操作把握，要对用药疗效评估判断。
那么医者的劳动所得由谁来支付，依靠几毛钱到几块钱的门诊费用（普通门诊费都是几元到十几元，其中包括有诊室设施、检查、管理的支持等等，真正到达医生手里最多个位数）；另则，通过几元的操作费。那么以上海门诊医生为例若每天看100例患者，就算一天拿300元，那么一个月无休的总收入9000元。于是乎，全国人民满意了，医者当如此，清贫勤勉贡献。
医者，当真不该被金钱所束缚。那么还是谈一谈药品。一位患者走进诊室，患儿母亲开口称自己是社区医生，因所属医院七元的头孢药物疗效差，为孩子只能赶到上级医院。
药品间的疗效差异、销售差异，造成制药企间的强烈竞争。最终，好药价格攀升，进入三甲医院。
原本竞争可以促进发展，但恶性竞争却是导致大量好药下台。十多元补钙药物，如今多被味道佳、效果相同、高价的颗粒剂所取代。
仅依靠疗效，企业就失去竞争力。
这不由地让我想到柴静的《苍穹之下》，她提到有关汽油质量问题，采访中有企业原是想提高质量，却要增加成本，价格提升，但在市场竞争下却败下阵来，缘由是同行里，别人在想法设法降低成本、增加业绩的时候，你背道而行，其结果只有带着良心被淘汰；甚或者，个别企业为牟利有违法行迹，恰钻窗口无人管理，进一步加剧了不公竞争；对此现象，柴静走访各层管理部分，或无人受理，或无权受理，或直接拒谈，个别管理者甚至不清楚自己的权限责任。
再说回药物，药品行业间的不良竞争，归根结底，除了企业本身利益为先的基础生存法则起作用之外，便是社会所提供的竞争管理环境恶化所致。药品竞争的终末点，便是最后的出口，正是开处方的临床医生，也进一步促成了现在全国沸腾的“药品回扣”事件。
若是能够严格把关药品生产质量，节制不良竞争，合理管理药品出厂后运营；正视医者的劳动价值。又有哪个企业不愿提高自己的科研技术含量，一药成名；再到最后的医者，又有谁不愿赢得好名声，又有谁敢冒违法乱纪之险，开高价药物，拿药品回扣。
我们需要的是一个合理的管制，有专业的管理者，又有非专业的监督部门；权责清，分工明，法律兼行；最后做到“科学认知，理性分析，严谨执行”。而非是八卦记者一叶障目地奔走相告。
在当代社会，红包、回扣现象处处可见，工程、媒体、教育、医疗，正在将不正常现象合理化。
而如今却是一次次把医者推到风口浪尖，可知真理的传达可能需要几十年甚至上百年几代人的努力，而谣言八卦的传递需要的仅是轻按回车键。有不少同事在工作忙碌之余，写出医学科普文章，希望能够改善国民认知，提高国民身体素质，然而我们最该解决的当是信任和自省。若是全国人们都认为你是魔鬼，是骗徒，我们说再多也是无意。
发达国家努力创新药物、新技术的时候，我们依旧在“严格管理”医疗团队，让他们少拿红包。
回到开头，新药Spinraza，有回扣拿不拿，若是里面包含我们的技术、诊治、汗水，拿，还是不拿？若是合情合理，又该如何去拿？
……
“言语铮铮问苍天，铁链锁身陷泥潭。
几番风雨青荷起，浊水一塘再掩莲。”
——2016.12.27雨
（注：柴静的视频在网上未搜索到，仅凭记忆，希望没有曲解了柴记者的意思。）
作者有话说
第30章 《医疗杂谈》——《新药》
