《专业课》玉汝于心

31、抗生素大环内酯类 p32

　　p320 第三十一章大环内酯类林可霉素类及多肽类抗生素
　　p320 第一节大环内酯类抗生素
　　分类
　　(1)第一代大环内酯类抗生素
　　包括红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素及地红霉素等
　　(2)第二代大环内酯类抗生素
　　克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等
　　(3)第三代大环内酯类抗生素
　　泰利霉素和喹红霉素等酮内酯类
　　1.抗菌谱
　　➀快速抑菌药,，高浓度时对敏感菌也有杀菌效果，抗菌谱广
　　②抗菌谱:
　　1)第一代大环内酯类药物抗菌谱较窄，比青霉素略广，对大多数G*菌、厌氧菌、部分G-菌及一些非典型致病菌如嗜肺军团菌、支原体、衣原体等均有较好的抗菌作用。
　　2)第二代大环内酯类药物扩大了抗菌范围，增强了对G-菌的作用。
　　3)第三代大环内酯类药物对耐第一代和第二代药物的病原菌有良好的抗菌作用，
　　抗菌机制
　　与细菌核糖体50S亚基不可逆地结合，抑制细菌蛋白质合成。14元大环内酯类阻断肽酰基t-RNA移位，而16元大环内酯类抑制肽酰基的转移反应

　　问题
　　林可霉素、克林霉素和氯霉素与大环内酯类药物能否合用?
　　林可霉素、克林霉素和氯霉素在细菌核糖体50S亚基上的结合位点与大环内酯类相同或相近，故联合应用时可能发生拮抗作用，故不可合用
　　3.细菌耐药机制
　　主要涉及细菌主动外排增强、核糖体靶位改变、灭活酶表达增加等。
　　4.临床应用
　　①是治疗肺部支原体、衣原体、军团菌感染的首选药物。
　　②对敏感菌引起的呼吸道、泌尿生殖系统、鼻、眼部、皮肤软组织等各种感染具有良好的治疗效果。
　　5.不良反应
　　①胃肠道反应，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等;
　　②肝损害，胆汁淤积、黄疸、车转氨酶升高等:
　　③过敏反应，药热、皮疹等:
　　④其他，注射给药时可引起局部刺激，静滴可引起静脉炎。长期、大剂量应用可能引起伪膜性肠炎、舌炎、口角炎等二重感染。
　　p322 第二节林可霉素类抗生素
　　代表药物
　　林可霉素
　　药理作用】
　　对各类厌氧菌和G*菌有强大抗菌作用，对部分G-球菌、人型支原体和沙眼衣原体也有抑制作用，但是对G-杆菌无效。
　　【抗菌机制】
　　通过与细菌核糖体50S亚基不可逆结合，抑制细菌蛋白质合成【
　　药上岸师兄提问】
　　林可霉素和大环内脂类药物是否能合用?
　　林可霉素类与大环内酯类在细菌核糖体50S 亚基上的作用靶位相似，两者可因竞争结合位点而相互拮抗，不宜同时使用，两类药物也存在交叉耐药性，
　　【耐药机制》
　　（1）核糖体结合位点突变
　　(2)表达甲基化酶以甲基化修饰核糖体结合位点
　　(3)表达灭活酶
　　【临床应用】
　　①需氧革兰阳性球菌感染，是治疗金黄色葡萄球菌感染引起的急慢性骨髓炎的首选药物
　　②厌氧菌感染
　　【不良反应】
　　①胃肠道反应:表现为恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等，长期用药可引起二重感染导致伪膜性肠炎。
　　②过敏反应:表现为药热、皮疹、瘙痒等
　　③其他:偶见中性粒细胞减少和血小板减少、黄疸、肝损伤等。
　　【药上岸师兄小Tips】什么是假膜性肠炎?
　　长期应用某抗生素，导致正常肠道菌群被抑制，对药物不敏感的难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖产生毒素而致病
　　克林霉素
　　p322 第三节多肽类抗生素
　　万古霉素
　　【药理作用】
　　抗菌谱窄，对G+菌具有强大的杀菌作用，对耐药的G+菌敏感，尤其对MRSA和MRSE敏感，对多重耐药的金黄色葡萄球菌敏感，对耐青霉素肠球菌及难辨梭状芽孢杆菌有效
　　【作用机制】
　　与细菌细胞壁肽聚糖相结合形成复合物，阻断细菌细胞壁合成，杀灭繁殖期的细菌。
　　【临床应用】
　　主要用于治疗耐药G*菌所致的严重感染，包括呼吸道、泌尿道感染等
　　【不良反应】
　　(1)耳毒性
　　可致耳鸣、听力减退甚至耳聋，停药可恢复;
　　(2)肾毒性
　　表现为肾小管损伤，蛋白尿、少尿，血尿甚至肾功能衰竭;
　　(3)过敏反应(红人综合征，red syndrome)
　　万古霉素静脉滴注过量或速度过快可引起组胺大量释放诱发“红人综合征”,表现为面部、后颈部、躯干、胸部出现皮肤潮红、红斑、荨麻疹以及心动过速、低血 压和休克样反应等特征性症状。
　　(4)其他
　　口服可引起食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，
　　多黏菌素类
　　【药理作用】
　　(1)抗菌谱窄，仅对革兰阴性杆菌具有较强的抗菌活性，包括铜绿假单胞菌属、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等;
　　(2)属于浓度依赖性慢效杀菌抗生素，对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用，有一定的抗菌后效应
　　【抗菌机制】
　　(1)能与细菌细胞膜磷脂中带负电荷的游离磷酸基结合，破坏细胞膜的完整性，使之通透性增加，导致细胞内蛋白质、核苷酸等物质外漏而造成细菌死亡;
　　(2)可通过囊泡接触途径，干扰细胞内外膜之间的物质交换破坏渗透平衡，导致细菌膨胀和溶解
　　【临床应用】
　　用于治疗对其他抗菌药耐药的铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌等革兰阴性菌所致的呼吸道等
　　【不良反应】
　　(1)肾毒性
　　表现为蛋白尿、血尿、血肌酐和尿素氮增高;
　　(2)神经毒性
　　表现为眩晕、肌无力、面部和肢体麻;
　　(3)过敏反应
　　可诱发皮疹、瘙痒、药热、甚至哮喘;
　　(4)其他
　　可出现恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等胃肠道症状;少见局部刺激性，偶见白细胞减少和肝毒性
　　秆菌肽类
　　【作用机制】
　　主要与抑制细菌细胞壁的合成并改变细菌胞浆膜的通透性有关。
　　【临床应用】
　　对大部分革兰阳性菌和革兰阴性球菌，包括肺炎双球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、淋球菌、脑膜炎双球菌及螺旋体等均有杀菌作用，但对革兰阴性杆菌无效:
　　题目
　　207、大环内酯类抗生素的代表药，抗菌谱，抗菌机制，耐药机制，临床应用及不良反应
　　（1）分类及代表药
　　①第一代大环内酯类抗生素：包括红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素及地红霉素等
　　②第二代大环内酯类抗生素：如克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等
　　③第三代大环内酯类抗生素：如泰利霉素和喹红霉素等酮内酯类
　　（2）抗菌谱
　　①快速抑菌药，高浓度时对敏感菌也有杀菌效果，抗菌谱广
　　②第一代大环内酯类药物抗菌谱较窄，比青霉素略广，对大多数G⁺菌、厌氧菌、部分G⁻菌及一些非典型致病菌如嗜肺军团菌、支原体、衣原体等均有较好的抗菌作用。
　　③第二代大环内酯类药物扩大了抗菌范围，增强了对G⁻菌的作用。
　　④第三代大环内酯类药物对第一代和第二代药物的病原菌有良好的抗菌作用。
　　（3）抗菌机制
　　与细菌核糖体50S亚基不可逆地结合，抑制细菌蛋白质合成。14元大环内酯阻断肽酰基-tRNA移位，而16元大环内酯抑制肽酰基的转移反应。
　　（4）细菌耐药机制
　　主要涉及细菌主动外排增强、核糖体靶位改变、灭活酶表达增加等。
　　（5）临床应用
　　①是治疗肺部支原体、衣原体、军团菌感染的首选药物。
　　②对敏感菌引起的呼吸道、泌尿生殖系统、鼻、眼部、皮肤软组织等各种感染具有良好的治疗效果。
　　（6）不良反应
　　①胃肠道反应，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；
　　②肝损害，胆汁淤积、黄疸、转氨酶升高等；
　　③过敏反应，药热、皮疹等；
　　④其他，注射给药时可引起局部刺激，静滴可引起静脉炎。长期、大剂量应用可能引起伪膜性肠炎、舌炎、口角炎等二重感染。
　　208、林可霉素类抗生素的代表药，抗菌谱，抗菌机制，临床应用及不良反应
　　（1）代表药：包括林可霉素（洁霉素）和克林霉素（氯林可霉素，氯洁霉素）
　　（2）抗菌谱：对各类厌氧菌和G⁺菌有强大抗菌作用，对部分G⁻球菌、人型支原体和沙眼衣原体也有抑制作用，但是对G⁻杆菌无效。
　　（3）抗菌机制：通过与细菌核糖体50S亚基不可逆结合，抑制细菌蛋白质合成。
　　（4）临床应用
　　①厌氧菌感染：对敏感厌氧菌引起的口腔、腹腔和妇科感染特别有效。
　　②需氧G⁺球菌感染：
　　a.对敏感菌所致的呼吸道、骨、皮肤软组织感染以及败血症、心内膜炎等疗效好。
　　b.临床多用于青霉素过敏患者的替代治疗。
　　c.是治疗金黄色葡萄球菌感染引起的急慢性骨髓炎的首选药物。
　　（5）不良反应
　　①胃肠道反应：表现为恶心、呕吐、腹泻等，口服比注射给药多见。长期用药可引起二重感染导致伪膜性肠炎。
　　②过敏反应：表现为药热、皮疹、瘙痒等。
　　③其他：偶见中性粒细胞减少和血小板减少、黄疸、肝损伤等。
　　209、多肽类抗生素的分类
　　（1）万古霉素类，如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等；
　　（2）多粘菌素类，如多粘菌素B、多粘菌素E等；
　　（3）杆菌肽类，如杆菌肽、短杆菌肽等。
　　210、万古霉素的药理作用（抗菌谱）、抗菌机制、临床应用及不良反应
　　（1）药理作用
　　抗菌谱窄，对G⁺菌具有强大的杀菌作用，对耐药的G⁺菌敏感，尤其对MRSA和MRSE敏感，对多重耐药的金黄色葡萄球菌敏感，对耐青霉素肠球菌及难辨梭状芽孢杆菌有效。
　　（2）抗菌机制
　　与细菌细胞壁前体N‑乙酰胞壁酸五肽结合形成复合物，阻断细菌细胞壁合成，杀灭繁殖期的细菌。
　　（3）临床应用
　　①主要用于治疗耐药G⁺菌所致的严重感染，如呼吸道感染、败血症、心内膜炎、骨髓炎等，尤其在治疗MRSA感染和耐青霉素肠球菌感染方面具有重要意义。
　　②可用于对β‑内酰胺类抗生素过敏的患者。
　　③口服给药用于治疗假膜性肠炎和肠道感染。
　　（4）不良反应
　　①耳毒性，可致耳鸣、听力减退甚至耳聋，停药可恢复；
　　②肾毒性，表现为肾小管损伤，蛋白尿、少尿，血尿甚至肾功能衰竭；
　　③过敏反应
　　万古霉素静脉滴注过量或速度过快可引起组胺大量释放诱发“红人综合征”，表现为面部、后颈部、躯干、胸部出现皮肤潮红、红斑、荨麻疹以及心动过速、低血压和休克样反应等特征性症状。
　　④其他
　　口服可引起恶心、呕吐等消化道反应，注射给药可出现局部疼痛、静脉炎。
　　211、多黏菌素及杆菌肽的药理作用（抗菌谱），作用机制，临床应用及不良反应
　　（1）药理作用
　　①抗菌谱窄，仅对革兰阴性杆菌具有较强的抗菌活性，包括铜绿假单胞菌属、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等；
　　②属于浓度依赖性慢效杀菌抗生素，对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用。
　　（2）抗菌机制
　　主要通过破坏细菌外膜结构并增加其通透性，使菌体内物质外漏，导致细菌死亡。
　　①其带正电荷的氨基能与细菌细胞膜磷脂中带负电荷的磷酸基结合，破坏细胞膜结构，使之通透性增加，导致细胞内蛋白质、核苷酸等物质外漏而造成细菌死亡；
　　②通过囊泡接触途径，干扰细胞内、外膜之间的物质交换，破坏渗透平衡，导致细菌膨胀和溶解。
　　（3）临床应用
　　①用于以铜绿假单胞菌为主的G⁻杆菌引起的泌尿道、烧伤创面感染及败血症和腹膜炎。
　　②口服用于肠道手术前准备和消化道感染。
　　③局部用于尿路、呼吸道、五官感染以及烧伤后铜绿假单胞菌感染。
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