《专业课》玉汝于心

22、作用于血液的药 p22

　　p229 第二十二章作用于血液及造血器官的药物
　　p229 第一节促凝血药
　　分类及代表药
　　①激活某些凝血因子促进凝血过程而止血的药物
　　维生素K
　　②凝血因子制剂
　　凝血酶、蛇毒血凝酶、凝血酶原复合物
　　③通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血，统称抗纤溶药
　　氨甲苯酸、氨甲环酸
　　维生素K
　　【药理作用】
　　维生素 K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子I1、VII、IX、X等的合成，从而促进凝血过程，当维生素 K缺乏时上述凝血因子合成停留在前体状态，导致凝血酶原时间延长、凝血障碍而出血。
　　p230 第二节抗凝血药
　　血液凝固通路
　　①内源性激活通路
　　指通过血浆内的凝 血因子XII逐步使因子X激活，进而激活凝血通路
　　②外源性激活通路
　　指组织受损伤释放组织因子(TF)激活凝血因子VII所发动的凝血通路:
　　③共同通路
　　从内源性或外源性通路激活的因子X开始，到纤维蛋白形成的过程
　　XIIa
　　活化后的凝血因子十二

　　抗凝血药(anticoagulants)是一类干扰凝血因子阻止血液凝固的药物。

　　凝血因子的类型

　　抗凝血药分类

　　1)维生素K拮抗剂
　　如华法林、双香豆素等香豆素类抗凝剂
　　(2)肝素与低分子肝素
　　如低分子肝素主要有依诺肝素、替地肝素和洛吉肝素等
　　(3)直接凝血酶抑制剂
　　如水蛭素、阿加曲班、达比加群酯等
　　(4)凝血因子Xa抑制剂
　　①间接抑制剂包括磺达肝癸钠和依达肝素等
　　②直接抑制剂有阿哌沙班、利伐沙班等
　　维生素K拮抗剂-香豆素类抗凝剂（华法林）
　　【体内过程】
　　华法林口服吸收快而完全，其钠盐的生物利用度几乎为100%,吸收后99%与血浆蛋白结合
　　【药理作用】
　　(1)香豆素类是维生素K拮抗剂;可竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止其还原成氢醌型维生素K.妨碍维生素K的循环再利用。
　　(2)维生素K是y-羧化酶的辅酶，其循环受阻则影响含有谷氨酸残基的凝血因子11、VI1、IX、X前体、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S的v-羧化作用;使这些因子停留于前体阶段，从而影响凝血过程
　　【临床应用】
　　主要用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后血栓栓塞并发症，预防心房颤动、心瓣膜疾病引起的血栓栓塞并发症。
　　【不良反应】
　　口服过量易致自发性出血
　　【药物相互作用】
　　(1)广谱抗生素抑制肠道细菌，维生素K合成减少，使体内维生素K含量降低，加强本类药物的作用。
　　(2)阿司匹林、保泰松等竞争血浆蛋白结合，使其游离药物浓度升高，抗凝作用加强。
　　(3)胺碘酮、西咪替丁等因抑制肝药酶可使本类药物作用加强;肝药酶诱导剂如巴比妥类、苯妥英钠等使药酶活性升高，加速其代谢，故抗凝作用减弱，
　　香豆素类抗凝剂的临床应用与药学监护
　　1.核心适应证
　　①静脉血栓栓塞性疾病:深静脉血栓形成及肺栓塞的预防与治疗
　　②心房颤动:降低非瓣膜性房颤患者卒中风险(CHADS2评分z1)
　　③心脏瓣膜病:人工机械瓣膜置换术后及风湿性二尖瓣狭窄。
　　2.临床监护要点
　　①药物相互作用:与胺碘酮、氟康唑等CYP2C9抑制剂联用需减量，利福平等诱导剂需增量。
　　②食物影响:富含维生素K的绿叶蔬菜需保持稳定摄入量，避免剧烈波动。
　　③特殊人群:老年患者出血风险增加，肝功能不全者需密切监测。
　　④解毒方案:严重出血时采用维生素K,拮抗，紧急情况联合新鲜冰冻血浆。
　　肝素
　　【药理作用】
　　1.抗凝作用
　　肝素的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶III的存在。是凝血因子lla、IXa、Xa、Xla、Xla 等含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。AT-III与这些凝血因子通过精氨酸-丝氨酸肽键结合，形成AT-III-凝血因子复合物而使因子灭活，肝素可使此反应速率加快千倍以上。

　　2.其他作用
　　肝素还有降脂、抗炎、抑制血管平滑肌细胞增殖、抗血小板聚集、降低血黏度及促纤溶等作用。
　　【临床应用】
　　(1)血栓栓塞性疾病
　　(2)弥漫性血管内凝血(DIC)
　　(3)其他，体外抗凝
　　【不良反应】
　　(1)出血
　　出血是肝素主要不良反应，表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等。
　　(2)可引发血小板减少症
　　(3)其他，偶有过敏反应可引起骨质疏松，发生自发性骨折
　　低分子量的肝素和肝素的对比
　　(1)LMWH具有选择性抗凝血因子Xa活性，而对凝血酶及其他凝血因子影响较小的特点。
　　(2)肝素对凝血酶发挥作用，须与凝血酶和AT-1II三者结合形成复合物，对Xa灭活则只需与AT-III结合。
　　p234 第三节纤维蛋白溶解药
　　纤维蛋白溶解药(Fibrinolvtic drugs):

　　能激活纤溶酶，使纤维蛋白溶酶原(又称纤溶酶原)转变为纤维蛋白溶酶 (又称纤溶酶),纤溶酶通过降解纤维蛋白和纤维蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓,故本类药物也称溶栓药;
　　)代表药
　　链激酶、尿激酶、阿尼普酶、阿替普酶、瑞替普酶等
　　p235 第四节抗血小板药
　　分类
　　环氧酶抑制剂
　　如阿司匹林
　　二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂
　　如噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛等
　　血小板膜糖蛋白IIb/lIla受体阻断剂
　　阿昔单抗、替罗非班
　　磷酸二酯酶抑制剂
　　如双嘧达莫和西洛他唑等
　　血小板腺苷环化酶活化剂
　　如依前列醇、伊洛前列素等
　　TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药
　　如利多格雷、奥扎格雷等

　　双嘧达莫
　　（1）药理作用：抗血小板聚集，体内外均可抗血栓
　　（2）作用机制
　　①抑制磷酸二酯酶（PDE）活性和腺苷再摄取，增加腺苷环化酶活性，使cAMP增多；
　　②可增强PGI₂活性和促进PGI₂合成，减少血小板TXA₂合成，从而抑制血小板聚集；
　　③对胶原、ADP、肾上腺素及低浓度凝血酶诱导的血小板聚集均有抑制作用，体内外均可抗血栓；
　　④还可延长已缩短的血小板生存时间。
　　（3）临床应用
　　主要用于防治血栓栓塞性疾病，常与小剂量阿司匹林联合应用，防止血小板血栓形成。
　　（4）不良反应：胃肠道反应；过敏反应；窃血现象
　　【药上岸师兄提示】
　　可出现“窃血“现象，双嘧达莫通过抑制腺苷的再摄取和代谢，导致冠状动脉(尤其是正常血管)显著扩张。在存在冠状动脉狭窄的患者中，狭窄区域的血管因硬化或斑块无法有效扩张，而正常血管因药物作用扩张，血流优先流向低阻力的正常区域导致狭窄区域血流进一步减少(即“窃血”)
　　p238 第五节抗贫血药
　　151、常见贫血类型及常用抗贫血药
　　（1）贫血类型：①缺铁性贫血；②巨幼红细胞性贫血；③再生障碍性贫血
　　（2）抗贫血药
　　铁剂，常用的铁剂有硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、富马酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁等；
　　叶酸；维生素B12；促红细胞生成素；非格司亭；沙格司亭
　　152、铁剂、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素、非格司亭的药理作用
　　铁剂：参与血红素与血红蛋白合成，促进红细胞发育成熟，用于缺铁性贫血
　　叶酸：活化后作为一碳单位载体，参与核酸与氨基酸代谢，促进红细胞DNA合成，用于巨幼红细胞性贫血
　　维生素B12：促进四氢叶酸循环利用，维持神经鞘完整性，参与细胞分裂与神经功能维持，用于巨幼贫与恶性贫血
　　促红细胞生成素：结合红系干细胞受体，加速红细胞增殖成熟与释放，用于肾性贫血等多种贫血
　　非格司亭：刺激粒细胞前体细胞增殖分化，促进成熟粒细胞释放，增强中性粒细胞功能，用于中性粒细胞减少症
　　p240 第六节血容量扩充药
　　153、血容量扩充药代表药和右旋糖酐的药理作用、临床应用及不良反应
　　【药上岸辅导班口诀】
　　（1）血容量扩充药代表药：右旋糖酐、人血白蛋白
　　（2）右旋糖酐的药理作用、临床应用及不良反应：
　　1）药理作用
　　①扩充血容量
　　右旋糖酐分子量较大，不易渗出血管，静脉给药后可提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，维持血压。
　　②抗血栓形成和改善微循环
　　通过稀释血液及覆盖红细胞、血小板和胶原表面，减少血小板的黏附和聚集，降低血液黏稠度，并抑制凝血酶原的激活，因而具有抗血栓和改善微循环的作用。
　　③渗透性利尿：易从肾脏排出，产生渗透性利尿作用。
　　2）临床应用：主要用于低血容量性休克
　　3）不良反应：①偶见过敏反应；②用量过大时会导致凝血障碍
　　题目
　　144、促凝血药分类及代表药、维生素K的药理作用
　　【药上岸辅导班口诀】
　　（1）促凝血药分类及代表药
　　①激活某些凝血因子促进凝血过程而止血的药物：维生素K
　　②凝血因子制剂：凝血酶、蛇毒血凝酶、凝血酶原复合物
　　③通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血，统称抗纤溶药：氨甲苯酸、氨甲环酸。
　　（2）维生素K的药理作用
　　维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的合成，从而促进凝血过程，当维生素K缺乏之时，上述凝血因子合成停留在前体状态，导致凝血酶原时间延长、凝血障碍而出血。
　　145、抗凝血药分类及代表药
　　【药上岸辅导班口诀】
　　（1）维生素K拮抗剂
　　如华法林、双香豆素等香豆素类抗凝剂
　　（2）肝素与低分子肝素
　　如低分子肝素主要有依诺肝素、替地肝素和洛吉肝素等。
　　（3）直接凝血酶抑制剂
　　如水蛭素、阿加曲班、达比加群酯等
　　（4）凝血因子Xa抑制剂
　　①间接抑制剂包括磺达肝癸钠和依达肝素等
　　②直接抑制剂有阿哌沙班、利伐沙班等
　　146、香豆素类药物（双香豆素、华法林）的药理作用、临床应用、不良反应、临床监护要点
　　【药上岸辅导班口诀】
　　（1）药理作用
　　①香豆素类是维生素K拮抗剂；可竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止其还原成氢醌型维生素K，妨碍维生素K的循环再利用。
　　②维生素K是γ-羧化酶的辅酶，其循环受阻则影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S的γ-羧化作用，使这些因子停留于前体阶段，从而影响凝血过程。
　　（2）临床应用
　　华法林主要用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后血栓栓塞并发症，预防心房颤动、心瓣膜疾病引起的血栓栓塞并发症。
　　（3）不良反应：口服过量易致自发性出血，最严重者为颅内出血。出血，常见的有皮肤黏膜、胃肠道、泌尿生殖道出血。
　　（4）临床监护要点
　　①药物相互作用：与胺碘酮、氟康唑等CYP2C9抑制剂联用需减量，利福平等诱导剂需增量。
　　②食物影响：富含维生素K的绿叶蔬菜需保持稳定摄入量，避免剧烈波动。
　　③特殊人群：老年患者出血风险增加，肝功能不全者需密切监测。
　　④解毒方案：严重出血时采用维生素K拮抗，紧急情况联合新鲜冰冻血浆。
　　147、肝素的药理作用、临床应用及不良反应
　　【药上岸辅导班口诀】
　　（1）药理作用
　　①肝素的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶Ⅲ的存在，是凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、