《读□□录》枫叶49439

10、第一十条 真假寒热

　　病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

　　胡希恕
　　有些病看着外边是热，而里是真寒，看着外边是寒，而里是真热。
　　这得举个例子，大寒，手足厥冷，这里头是真热，所以他不欲近衣，白虎汤证就有这个情形，厥深热深，外边手脚都凉，可这个人烦渴欲饮，不愿衣被，正是大热，他这个寒是假象。
　　还有一种病里头是大寒，这个人这点浮热都跑到外头来了，这都是大病，四逆汤、通脉四逆汤都可能出现这个情况。
　　我们临证，不能只看表面就确定寒热，他这也是举个例子，后边会有具体的情形。

　　太阳病时，你要详细观察，这有个形似太阳病而实际不是太阳病的一种温病，不要错当太阳病来发汗，发汗不行吃泻药，这是一般大夫常干的事。先汗后下，这是庸俗的一种套法，这更不行。温热的病更不能用火攻，要火攻就可以使人卒死，“再逆促命期”！
　　疾病在太阳病的时候得小心少阴病，少阴病有另外的治疗方法，
　　太阳病一般都在六七天好，时辰大概都在巳时到未时上。这个啊，也有靠不住啊，他这里我们这样来理解他也可以嘛，是吧。
　　真寒假热，真热假寒，这在临床上要注意。中医得讲辨证，他根据证候的反映来辨证啊。以假当真，你给人家治坏。
　　以上都讲太阳病的原则问题，那么太阳病应该怎么治，原则是发汗，怎么发汗就是后面要讲的内容。

　　刘渡舟
　　这一条是辨证寒热的真假，涉及到现象和本质的关系。要通过现象看清本质，这样才不会被病的现象所迷惑，作出正确的诊断。
　　这一条和病发阴阳要联系起来看。
　　“病人身大热”，就是已病之人身上热得很厉害，是说病象。我们不能单凭一个现象就说这个病是阳证，是病发于阳。
　　“反欲得近衣者”，是说病情。
　　“反”字用得很好，就是说这个人既然身大热了，应当恶热喜凉，却相反地出现“欲得近衣者”，反映出了阳虚的真情。
　　病人的喜恶往往能反映出本质的东西。
　　因此，张仲景认为这是“热在皮肤，寒在骨髓也”。“骨髓”是说人体之里。“寒在骨髓”也可以说是少阴的寒盛，此时阳气被强大的寒邪格拒、排斥，浮露于体表，就会出现身大热。中医学把这种现象叫做格阳。因为这种大热由阳虚所致，所以“反欲得近衣者”，出现喜热喜温的真实情况。
　　当然，这些症状只是张仲景举出的例子，临床上所见的阴盛格阳症状还有脉大无根、面红如妆、烦渴而不欲饮水等等。
　　同样的道理，“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，就是阳盛格阴了。阳盛于内，格阴于外，病象是“身大寒”，病情是“反不欲近衣”。其成因是“热在骨髓也”，阳热太盛，格阴于外。
　　后世一些医学家对于这一条还提出了治疗的方案，针对“热在皮肤，寒在骨髓”这样的格阳证，治疗用通脉四逆汤；针对“热在骨髓，寒在皮肤”这样的格阴证，治疗用白虎汤。
　　这一条体现了中医辨证抓要点，不能单凭现象看问题，要透过现象看本质。

　　郝万山
　　发热和恶寒是外感病最常见到的一组症状，我们在前面第7 条曾经谈到：“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。我想大家肯定都记得，以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主而不发热的是阴证，这是在解释这一条的时候，很多人都认为，这条所描述的是阴阳分证。

　　可是这一条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤”，这是讲的另一种特殊情况。你摸起来病人身上是热的，可病人反而要加衣覆被，向温就火，这个热可能只是在皮肤的一种假象。皮肤是说疾病的表面现象或假象，而骨髓是指疾病的本质，内里，疾病的真实情况。热在皮肤是说这个热是表面现象，寒在骨髓是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。

　　所以这里描述的是一个真寒假热证，或者说是一个阴盛格阳（阳浮）证。阴盛于内，阳浮于外，阳气是含有热量的，能够释放出热能的细微物质。当虚阳被格、浮于体表的时候，体表就出现了热象，但是疾病的本质是阴寒内盛，寒邪盛而真阳衰。所以说是寒在骨髓，热在皮肤，皮肤说的是浅，骨髓说的是深。
　　虚阳浮于外的其中一种表现就是有持续的发热。

　　“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，我们这是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断其为真寒。实际临床上，你还可以观察舌苔、观察脉象，观察二便来了解他是真寒还是真热。像这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长，这些里寒的症状，都可能存在。这是前半段。

　　后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。这个“身大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人反而扬手掷足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派烦热的临床特征。

　　这种寒就是表面现象，这种手脚发凉就是表面现象，而疾病的本质是真正的热。这描述的是一个真热假寒证，实际上是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上去手脚是凉的，你很容易判断手脚冰凉，那会不会是真阳虚衰，四末失温，这都是要考虑的。