《西医综合》姬沧海

1、外科肝胆胰

　　门脉高压症首先看有没有出血

　　1、如果有，先保守治疗，保守治疗无效按分级（child）手术
　　a、保守治疗结扎+止血药/三腔两囊管压迫止血
　　b、childA、B：断流术/childC（发生黄疸、有腹水）：Tips（介入分流手术）

　　2、如果没有，预防
　　a、以前出过血的择期给他做断流术
　　b、以前没出过血的维护肝功能
　　c、如果肝功能差到一定地步导致该手术了（内镜看到血管很红，称为红色征/脾脏巨大），那么给他做预防性断流术

　　胆系疾病

　　1、胆囊的两个疾病（胆囊结石、急性胆囊炎）都是行腹腔镜下胆囊切除术——LC，结石的手术指征是结石＞2cm或者有糖尿病，或者发现癌前病变（瓷化胆囊/腺癌），或者是有临床症状，胆囊炎三天内可以直接切，大于三天不好定位胆囊，先PTGD或者胆囊造口引流，三月后手术
　　a、急性胆囊炎会有murphy征阳性的表现，是压住胆囊之后呼吸时因为疼痛而呼吸暂停

　　2、胆囊癌可以有黄疸或者胆囊增大，且无痛，但是没有特异性，手术切除胆囊即可

　　3、肝内胆管结石和炎症：手术切除病变部分肝脏或保守治疗

　　4、肝外胆管结石和炎症：会有黄疸和胆囊增大，呈现charces三联征（痛、黄、烧），严重时出现雷诺征，即在痛黄烧的基础上并发休克和中枢抑制称为AOSC。＞2cm可以手术
　　a、术式
　　①胆总管切开取石+T管引流
　　②若结石嵌顿在胆总管开口，那么就从odds括约肌开刀，EST+ENBD
　　③如果胆总管远端的梗阻无法解除，就只能切掉胆管胆囊并且胆肠吻合。
　　ps、如果是AOSC那么首先要解除梗阻，引流减压，同时抗休克

　　5、肝外胆管癌，会有波动性黄疸，如果在胆囊以上癌变那不会胆囊增大，反而萎缩；否则增大。
　　a、如果发生在上段，那切肿瘤并且要多切0.5cm的边缘甚至切部分肝脏，而后行胆肠吻合
　　b、如果发生在下三分之一，行wipple术

　　6、胆管闭锁是一种先天性疾病，会有持续的黄疸，出生后2月内要做手术，否则会肝硬化

　　7、先天性胆管扩张，需要切除扩张胆管并且胆肠吻合，一般也是＞1cm认为是扩张

　　8、胆管蛔虫会有钻钉样的绞痛，是虫子在扒拉你，一般不需要特殊处理

　　9、胰腺癌——wipple术
　　a、胰头癌：会有黄疸和胆囊的增大，而且是无痛性的增大。courvoisier征又称胆总管渐进阻塞征，库瓦济埃征。胰头癌压迫胆总管出现阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛
　　b、壶腹癌：有波动性黄疸和无痛胆囊增大

　　10、十二指肠癌：黄疸出现晚程度浅进展慢

　　11、T管引流：两周关阀门，四周拔管