《翡翠闪耀时》应今朝

4、第 4 章 1.主动脉

　　1.主动脉夹层的根部手术：1：David手术可以在换升主动脉的同时能够保留主动脉瓣，长远的生活质量更高，但是技术要求极高，而且不用终身服用抗凝药；2：Bentall手术=主动脉瓣置换+左右冠状动脉移栽+升主动脉置换（主动脉瓣狭窄引起升主动脉瘤样扩张，这种情况下单纯换一个瓣膜是不够的，）
　　2.瓣膜病与怀孕的关系：如果换了机械瓣每天都得吃药，这个可能会不会对心脏有影响，现在的研究表明没有明显的影响。但是不做呢，在分娩的时候，又有一定机率导致心衰。轻度或者中度在两个科室的医生的保驾护航下一般没问题。但是如果实在是不能拖了，那就只有手术了，医生的建议是先换个生物瓣，保证15年的高质量生活，在这期间，将结婚和生孩子都给完成了，然后再换个机械瓣（平均使用时间终身，但是需要每天吃抗凝药）。但是还有第三种情况，有这样一种病人，她的主动脉瓣二尖瓣已经是重度狭窄了，但是她觉得还好，症状不明显，她非常勇敢地怀孕，结果在分娩的时候，出现了重度的心衰，这时就出现了大人小孩都保不住的情况，这在临床中不算罕见，这种情况下对医生来说是一个极大的挑战，心脏大血管外科的医生就与妇产科的医生通力合作，妇产科的医生在下面给她分娩小孩，而心外科医生就在上面给她做瓣膜手术，这种是很危险的，千万不要拿两个人的生命去冒险。
　　3.瓣膜能修复就不要去置换，因为瓣膜修复的生活质量是远远好于瓣膜置换的。无论是换哪种瓣膜，都有很多缺点，像机械瓣，得终身服用抗凝药，还得经常查
　　4.b（被嗒）受体阻滞剂是心血管外科非常常用非常好用的一种药物：一方面可以降低血压，另一方面可以减慢心率，心跳得慢，心的氧耗就减少，起到一定的心肌保护作用，但是长期服用会抑制人的兴奋性，能够造成阳痿，□□减退等症状。
　　5.器官摘除后如何存活：四肢不要能够长期存活；消化系统也可以不要，因为现在可以通过全肠外营养来供能，就是静脉输液打营养液；肝脏大部分都可以拿掉，脾脏胰腺切掉都可以长期存活 ；泌尿系统也可以不要，血透一周两到三次；生殖系统也当然可以不要；呼吸系统也可以不要，用ecmo也可以很好的替代；神经系统，高位截瘫是没有任何影响的；心脏当然得剩下，但是一些极端情况，用人工心脏也可以活个两三年；剩下的一些零零碎碎的眼睛，鼻子，毛发什么都可以不要；大脑甚至切除一大半也是可以存活的 ；甚至去掉颅骨也是可以存活的。
　　6.如果突发了冠心病，不要慌，一定要拨打120等候救援，千万不要自己往医院跑，这样会增加氧耗加重症状，打开窗户通风，如果有制氧机吸氧就更好了，舌下含服硝酸甘油，必要的时候可以用阿司匹林，万一发生心跳呼吸骤停，赶紧进行心肺复苏胸外按压。
　　7.冠心病的发作跟气温和季节也有关系，心脏大血管外科有个玩笑话，一到秋冬季就是我们的“旺季”，因为寒冷刺激导致血压波动，一到寒冷季节，冠心病和急性主动脉夹层发作的就特别多，所以希望大家注意保暖。
　　8.盘古大会是以孙立忠团队为首的众多怀揣理想的行业人士自2009年发起的，迄今为止已经有11年历史。大会旨在促进所有学科内的同仁进行经验交流和分享，不断的推动大血管疾病领域的前进
　　9.二尖瓣的手术一般是做置换和修复，但是有些年龄特别大的老年人就不适合做，他们这个时候就只能做二尖瓣钳夹手术，但是现在市面上唯一能用的就是来自美国的一个牌子，整个手术做下来差不多得四十万，现在国产的牌子有望替代它，大大降低医疗费用。
　　10.手术分几种，一种是急诊手术，来了就得做，不做或不到明天；第二种是择期手术，我们选个日子做；第三种是限期手术，就是说不着急但是尽快做
　　11.主动脉瓣置换：主动脉中到重度关闭不全，这个换瓣不单纯看主动脉瓣的关闭程度，还有很多其他的一些衡量指标，比如左心室增大，那就说明它这个反流是比较重的，导致左心淤血。第二个是它升主动脉增宽，主动脉窦部增宽，升主动脉增宽必须即使处理它，因为它增到一定的程度就容易破裂形成主动脉夹层。而窦部手术到了一定程度就得做Bentall手术。现在来讲就你可以单独做一个主动脉瓣的置换手术，但是你现在主动脉置换有很多种方法，但是你瓣环的直径只有1.9公分，就是说你主动脉瓣的大小只有1.9公分，所以理论上就只能放一个更小的瓣膜才能放得进去，这个瓣膜理论上放得越大越好，越大血流得就越快，病人的治疗效果就越好，瓣膜大了放不进去，小了的话可能以后活动会受限，有些喘不过气。现在你可以选择做tavi手术，但是tavi手术目前在湖北是没有进入医保的，是全自费，一般的经济承受能力可能不够。另外，就考虑这个外科手术，外科手术的话就要考虑到一个换生物瓣还是换机械瓣的问题，那么你这个呢机械瓣就是一个很好的选择，有个叫1.8的环上瓣，这个环上瓣的有效通过面积会更大一些相当于普通机械瓣的20到21，但是有两个弊端，一呢就是要终身吃抗凝药，二就是说虽然已经有20这样一个通过面积了，但是对于一个成年人来说还是不太够的，术后的活动还是会受到一部分的限制，但是手术是比较安全的。另外呢，你如果想要换一个更大的瓣膜或者说生物瓣，因为生物瓣都很大，一般来说它最小的就是23了，那么我们就要做一个主动脉根部的扩大的手术，就是把主动脉环全部要切开，然后进行扩大，给它扩大到25然后放个23的生物瓣进去，这个手术十分复杂。心脏手术就跟坐飞机一样，要么就不出事，一出事就非常惨烈。生物瓣有猪瓣有牛瓣，有进口的有国产的，最便宜的2万块钱，最贵的6块左右。常规的瓣膜手术一般来讲是不建议做修复的，因为二尖瓣它有瓣叶瓣环建索，你有很多技术可以去解决，而主动脉瓣呢它只有一个瓣叶，所以我们能采取的措施不多，但是现在我们其实也做了一些这个主动脉瓣的修复，但是它的长期效果不是很好，意思就是说当时可以做得效果很好，有的就是简单的把几个瓣叶悬吊一下，它就恢复了，你这个应该是解决不了，第二种，它就把三个瓣叶给你切掉，然后用生物补片来做成三个新的瓣叶，但是这个瓣叶十到十五年后，它也会面临钙化等一系列问题，最后你又得做，如果那样的话，你跟换个生物瓣有什么区别？而且生物瓣的效果更好，除非是小孩（因为小孩会长大亚）或者是主动脉夹层（它其实是血管撕裂了导致它的这个主动脉瓣关闭不全，解决了这个主动脉夹层的问题后再稍微做一点就修复就行了）的患者，否则一般来讲主动脉瓣我个人是不建议修复的。
　　12.做手术如果没有人签字的话，可以去医务处备案。
　　13.心脏外科医生做完手术最怕病人没有尿，没有尿就说明肾功能不行，肾功能不行就说明肾灌注不行，也就说明血压不行，血压不行也就说明心脏功能不行，像那种小便哗哗地流的就说明肾灌注很好，也就说明血压平稳，循环平稳，说明心脏功能非常好，外科医生经常在术后趴在地上看尿袋，看到这个黄灿灿的尿液就跟丰收的老农看到麦子一样非常的开心。
　　14.重度主动脉狭窄可导致心源性昏厥，瓣膜狭窄最开始的表现就是运动耐力下降，千万不要以为是没运动的原因。
　　15.tavi手术就是不开胸的介入换瓣主要是针对主动脉瓣的，效果好，适应症广。那么二尖瓣能不能用介入的办法处理呢？是可以的，一般来讲，我们做二尖瓣修复就涉及到瓣环腱索瓣叶，一般会进行系统的修复。那么现在的介入手术呢，有MitraClip，MitaraStitch有很多的技术，那么其中应用的最广泛的一个呢就是MitraClip(二尖瓣夹合术），就是在二尖瓣关闭不全的时候用一个二尖瓣的夹子把二尖瓣的前叶和后叶给他夹住，但是呢这个技术他有严格的适应症，虽然简单地把两个瓣叶夹在了一起，一定程度地减轻了这个反流，但是不能完全解除反流，同时还有可能导致这个瓣膜的狭窄，而且他的效果不是很持久。那么它的效果这么不好，那我们为什么还要做呢？大家想一想，一个七十多岁的病人，你给他做一个开放式的手术，那他肯定受不了，但是你不做手术的话，这个病人又心衰，特别难受，那么在这样的一起情况下，用一个并不完美的技术来部分地给他解决问题，创伤特别小，能缓解他的症状，让他的生活质量提高，未来二尖瓣的介入技术是可期的，但是现在就技术主要是为一些年龄很大的病人提供一个相对姑息相对缓解的方法。需要释放的生物瓣膜要把它压缩到一个鞘里面，然后通过股动脉经过大腿，腹部，胸腔，把它释放到心脏里面，就可以实现一