《执医复习进行中》观南不语橙杏林

1、第一站技能：内科 呼吸系统

　　（一）呼吸系统9
　　感染性疾病
　　1、急性上呼吸道感染————→感冒！
　　｜ 鼻部+咽部+少量喉部；无明显症状
　　诱因：受凉、淋雨、过度疲劳。冬春季节多发
　　病原体：病毒为主，少量细菌
　　实验室检查
　　血常规（证明感染！）：病毒感染时，WBC正常or偏低，淋巴细胞相对增高；细菌感染时，WBC及中性粒细胞增高，甚至可见核左移
　　｜ 白细胞正常值：WBC：4-10×10?；中心粒细胞：70％—80％
　　｜

　　治疗
　　一般治疗：避风寒、慎起居、多饮水、注意休息、少去人员密集场所
　　对症治疗
　　（1）发热、头痛、肢体酸痛予以解热镇痛药，如复方阿司匹林片1-2片，日三次
　　（2）鼻塞流涕者，可选用抗过敏药，如扑尔敏4mg，日三次

　　抗病毒治疗：尚无有效的特效药，可选用利巴韦林or奥司他韦等
　　｜ 以下三项选看
　　（1）金刚烷胺0.1g口服，日两次——甲流
　　（2）吗啉胍0.1-0.2g口服，日三次——甲流、乙流、副流感、鼻病毒
　　（3）利巴韦林有较广谱的抗病毒作用

　　抗感染治疗：有继发细菌感染者，可选用抗菌药物治疗
　　｜ 主要记一下名字
　　（1）头孢氨苄0.25-0.5g，口服，日四次
　　（2）罗红霉素150mg，口服，日两次
　　（3）阿莫西林0.5g，口服，日三次

　　辨证论治
　　风寒束表证：脉浮紧——辛温解表——荆防败毒散加减
　　风热犯表证：脉浮数——辛凉解表——银翘散或葱豉桔梗汤加减
　　暑湿伤表证：脉濡数——清暑祛湿解表——新加香薷饮加减

　　下呼吸道感染：咳嗽、咯痰、呼吸气促（通过病原体鉴别）
　　2、肺炎（肺炎链球菌肺炎）————→咳嗽！
　　临床表现
　　症状：寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难
　　｜ 热、咳、痰、喘
　　体征：双肺固定中、细湿罗音（支原体不明显）

　　实验室检查
　　痰培养：抗菌药物使用前有临床意义
　　x线：肺部大片炎性浸润或实变影or大小不一的斑片状阴影

　　治疗
　　一般治疗：避风寒、慎起居、多饮水、清淡饮食。注意休息，保持室内空气流通，注意消毒隔离，防止交叉感染。保证蛋白质、维生素摄入。多饮水，监测生命体征
　　病因治疗
　　（1）肺炎链球菌肺炎：首选青霉素G，对耐药或重症患者可予以头孢噻肟钠、头孢唑啉钠等头孢菌素类。对多重耐药菌株感染者可使用万古霉素。
　　（2）肺炎支原体肺炎：本病具有自限性，多数患者可自愈。大环内酯类药物是首选

　　对症治疗：止咳、化痰、退热、其他
　　积极防治并发症
　　｜ （了解）感染性休克的治疗：控制感染、补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物、糖皮质激素的应用、纠正水、电解质的紊乱。
　　局部治疗：雾化吸入、局部灌洗

　　辨证论治
　　邪犯肺卫证（表证）——疏风清热，宣肺止咳——三拗汤或桑菊饮加减（脉浮数）
　　｜ 发热重，恶寒轻，无汗或少汗
　　痰热壅肺证——清热化痰，宽胸止咳——麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减
　　｜ 咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退
　　热陷心包证——清热解毒，化痰开窍——清营汤合葛蒲郁金汤加减（神昏谵语）
　　阴竭阳脱证——益气养阴，回阳固脱——生脉散合四逆汤加减（休克）
　　｜ 高热骤降，大汗淋漓，舌淡青紫，脉微欲绝
　　正虚邪恋证——益气养阴，润肺化痰——竹叶石膏汤加减

　　3、肺结核（特殊）————→肺痨
　　｜ 特殊的病原体：结核杆菌；需要证明感染了结核杆菌
　　病原学：结核分枝杆菌
　　临床表现
　　症状：长期低热；咳嗽咯痰＞2周；咯血或痰中带血；胸痛

　　实验室检查
　　结核分枝杆菌检查o；抗酸杆菌阳性（TB抗体阳性）；结核菌素试验（PPD）

　　治疗
　　一般治疗：注意休息、隔离治疗、避风寒、慎起居、多饮水
　　抗结核化学药物治疗
　　基本原则：早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物，其中以联合和规律用药最为重要

　　对因治疗：根据病情选择合适的抗结核治疗、化疗方案，异烟肼、利福平等
　　对症治疗：对症退热、止咳、化痰、止血等处理，积极预防发生大咯血、呼吸衰竭等严重并发症
　　必要时手术治疗
　　糖皮质激素的应用（不使用！！！）

　　辨证论治
　　肺阴亏虚证——滋阴润肺——月华丸加减
　　阴虚火旺证——滋阴降火——百合固金汤合秦艽鳖甲散加减
　　｜ 黄痰、实时咯血、血色鲜红、善怒、舌红绛而干
　　气阴耗伤证——益气养阴——保真汤加减
　　｜ 多气虚的症状：气短声低
　　阴阳两虚证——滋阴补阳——补天大造丸加减
　　｜ 多阳虚的症状：男子滑精、阳痿；女子经少、经闭；脉微细而数或虚大无力

　　自生免疫炎症导致
　　4、支气管哮喘————→哮病！
　　｜ 反复发作性喘息、气促、胸闷、喉间痰鸣（可逆性气流受限）
　　诱因：接触了... 吃了....
　　临床表现
　　｜ 诊断：反复发作的有明显由诱因的呼气相延长的喘息、气促、哮鸣音
　　症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难or发作性胸闷和咳嗽；哮喘症状可在数分钟内缓解
　　体征：发作时胸部呈现过度充气状态，肺部有广泛的哮鸣音，呼气相的延长，语音震颤减弱

　　实验室检查
　　痰培养：嗜酸性粒细胞（炎症反应代表）
　　呼吸功能检查：1秒用力呼气量与肺活量比值（FEV1/FVC％）降低
　　｜ 一过性的喘息气促症状
　　（诊断要点！）支气管激发试验BPT、支气管舒张实验BDT
　　PEF及其变异率测定：喘息发作时＞10％或周变异率＞20％可考虑诊断

　　治疗
　　一般治疗：避风寒、慎起居、避免接触过敏原、劝导戒烟
　　对因治疗：雾化吸入糖皮质激素控制气道炎症，如布地奈德等
　　对症治疗：
　　雾化吸入β2受体激动剂扩张支气管（舒张气道），如沙丁胺醇等；
　　对症予以止咳化痰、吸氧等处理

　　积极防治呼吸衰竭等严重并发症
　　缓解期加强运动，增强体质；避免接触过敏原，防止反复发作，长期用药控制气道炎症

　　辨证论治
　　发作期
　　寒哮证——温肺散寒，化痰平喘——射干麻黄汤加减
　　｜ 喘鸣、痰白+脉浮紧
　　热哮证——清热宣肺，化痰定喘——定喘汤加减
　　｜ 气粗 、喘鸣、烦闷、汗出、痰黄+脉滑数
　　寒包热哮证——解表散寒，清热化痰——小青龙汤加石膏汤或厚朴麻黄汤加减
　　｜ 痰黄或白、烦躁、发热、恶寒、无汗+脉弦紧
　　风痰哮证——祛风涤痰，降气平喘——三子养亲汤加减
　　｜ 无明显寒热倾向，白色泡沫痰、倏忽来去+脉实滑

　　缓解期（哮喘史）
　　肺虚证——补肺固表——玉屏风散加减（气短自汗）
　　脾虚证——健脾化痰——六君子汤加减（食少、腹胀、便溏）
　　肾虚证——补肾纳气——金匮肾气丸或七味都气丸加减（腰酸腿软）

　　既往、反复发作导致慢性炎症（吸烟史）
　　5、慢性支气管炎————→喘证！
　　｜ 无其他特点的慢性咳嗽！！！一定注意有无其他症状
　　临床表现
　　症状：咳嗽、咯痰、喘息、气促，咳嗽夜间多于白天
　　体征：无明显体征

　　实验室检查
　　血常规：细菌感染时可出现白细胞总数或中心粒细胞增高
　　x线检查：早期无异常。随着病情发展出现网状或条索状阴影，以两肺中下野明显
　　｜ 区别于肺炎标准：是否有几年以上的病史！！！

　　诊断：咳嗽、咳痰伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年以上
　　治疗
　　一般治疗：劝导戒烟
　　对因治疗：控制感染，根据病原体选择合适的抗感染药物
　　对症治疗：化痰止咳、解痉平喘；积极防治发生慢性阻塞性肺疾病等严重并发症
　　加强体制锻炼，增强自生免疫力

　　辨证论治
　　实证
　　风寒犯肺证——宣肺散寒，化痰止咳——三拗汤合止嗽散加减
　　风热犯肺证——清热解表，止咳平喘——桑菊饮加减
　　痰湿蕴肺证——燥湿化痰，降气止咳——二陈汤合三子养亲汤加减
　　｜ 苔白腻，脉滑
　　痰热郁肺证——清热化痰，宣肺止咳——清金化痰汤加减
　　｜ 苔黄腻，脉滑数
　　寒饮伏肺证——温肺化饮，散寒止咳——小青龙汤加减
　　｜ 面浮肢肿，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧

　　虚证
　　肺气虚证——补肺益气，化痰止咳——玉屏风散加减
　　肺脾气虚证——补肺健脾，化痰止咳——补肺汤合补中益气汤加减
　　肺肾气阴两虚证——滋阴补肾，润肺止咳——沙参麦冬汤合六味地黄丸加减

　　6、慢性阻塞性肺疾病————→肺胀！
　　｜ 慢性咳嗽+肺气肿+不可逆的气流受限；常由于慢支炎导致不可逆的“残气量增加”
　　诊断
　　症状：咳嗽、咳痰，气短、喘息或呼吸困难
　　体征：桶装胸等肺气肿体征，肺部叩诊过清音等
　　残气量增加：予以支气管舒张剂后，仍 1秒用力呼气量与肺活量比值（FEV1/FVC％）＜70%。不可逆的残气量增加！
　　（第三站答辩）

　　治疗
　　一般治疗：劝导戒烟，长期持续低流量吸氧
　　对因治疗：控制感染，根据病原体选择合适的抗感染药物
　　对症治疗：立即予以支气管扩张剂β2受体激动剂雾化吸入，扩张气管，缓解喘憋气促；止咳化痰等对症治疗
　　积极防治发生慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等并发症
　　缓解期注重长期家庭氧疗，适当予以肺康复锻炼，改善呼吸循环功能

　　辨证论治
　　外寒内饮证——温肺散寒，解表化饮——小青龙汤加减
　　痰热郁肺证——清肺化痰，降逆平喘——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减（脉数or滑数）
　　痰浊壅肺证——健脾化痰，降气平喘——三子养亲汤合二陈汤加减（脉滑）
　　肺脾气虚证——补肺健脾，益气平喘——补肺汤合四君子汤加减
　　肺肾气虚证——补肺益肾，降气平喘——平喘固本汤合补肺汤加减
　　｜ 声低气怯，浅短难续，动则喘促+腰膝酸软
　　阳虚水泛证——温肾健脾，化饮利水——真武汤合五苓散加减
　　｜ 胸部膨满，咳喘不能平卧，心悸，下肢浮肿

　　7、慢性肺源性心脏病——→水肿；肺胀；心悸！
　　｜ 慢性咳嗽+肺气肿+体循环淤血+实验室肺动脉高压。
　　｜
　　临床表现
　　症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难，乏力和劳动耐力下降
　　体征：不同程度的发绀和肺气肿体征，三尖瓣收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室肥厚）

　　实验室检查
　　x线：肺动脉段弧度突出或其高度≥3mm；右下肺动脉增宽≥15mm

　　诊断：慢阻肺或慢支炎、肺气肿病史；活动后呼吸困难，耐力下降；肺动脉高压；体检出现心脏方面的表现。（由COPD导致肺泡迂曲变形出现“肺动脉高压！”；常累及右心）
　　治疗（危急重症治疗模板！！）
　　心电监护，给氧，保持呼吸道通畅
　　立即予以对症治疗：立即予以化痰止咳平喘等对症治疗
　　积极控制心力衰竭：强心利尿扩血管；积极控制感染，针对病原体或诱因选择合适的抗感染药物
　　纠正水盐电解质酸碱平衡
　　积极防治肺性脑病、休克等严重并发症
　　缓解区积极增加抵抗力，预防呼吸道感染；加强呼吸锻炼；长期家庭氧疗；劝导戒烟

　　辨证论治
　　急性期
　　痰浊壅肺证——健脾益气，化痰降气——苏子降气汤加减
　　痰热郁肺证——清肺化痰，降逆平喘——越婢加半夏汤加减
　　痰蒙神窍证——涤痰开窍，息风止痉——涤痰汤加减
　　阳虚水泛证——温肾健脾，化饮利水——真武汤合五苓散加减

　　缓解期
　　肺肾气虚证——补肺纳肾，降气平喘——补肺汤加减
　　气虚血瘀证——益气活血，止咳化痰——生脉散合血府逐瘀汤加减
　　｜ 心悸、胸闷，面色晦暗，唇甲紫绀，神疲乏力，脉细涩无力

　　8、呼吸衰竭————→喘证、喘脱、厥证！
　　｜ 通气和（或）换气功能严重障碍；
　　诊断：低氧血症or高碳酸血症（只要出现呼衰必须诊断呼吸衰竭）
　　｜ 血气分析
　　标准（Ⅰ、Ⅱ型必须写出诊断）
　　Ⅰ型呼吸衰竭：氧分压（PaO?）＜60mmHg
　　Ⅱ型呼吸衰竭：氧分压（PaO?）＜60mmHg，二氧化碳分压（PaCO?）＞50mmHg

　　治疗
　　心电监护，给氧，保持呼吸道通畅
　　立即予以对症治疗：增加通气，减少二氧化碳潴留，如机械辅助通气等
　　积极控制感染，选择合适的抗感染药物
　　兴奋呼吸中枢
　　纠正水盐电解质平衡
　　积极防治消化道出血、休克等严重并发症
　　缓解期积极寻找病因，缓解期予以家庭氧疗，适当予以肺康复锻炼，改善呼吸循环功能

　　辨证论治
　　痰浊阻肺证——化痰降气，宣肺平喘——二陈汤合三子养亲汤加减
　　肺肾气虚证——补益肺肾，纳气平喘——补肺汤合参蛤散加减
　　脾肾阳虚证——温肾健脾，化湿利水——真武汤合五苓散加减
　　痰蒙神窍证——涤痰开窍，息风止痉——涤痰汤送服安宫牛黄丸、至宝丹
　　阳危欲脱证——益气温阳，固脱救逆——独参汤灌服

　　9、原发性支气管肺癌————→肺癌！
　　诊断：x线或CT：阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹。
　　治疗
　　一般治疗：常规+注意心理疏导
　　手术治疗：根据患者病情选择合适的手术方案
　　化疗：根据患者病情选择合适的化疗方案
　　其他治法：根据患者病情可选择放疗、生物调节制剂、分子靶向治疗等其他抗肿瘤方案

　　辨证论治
　　气滞血瘀证——化瘀散结，行气止痛——血府逐瘀汤加减
　　痰湿蕴肺证——祛湿化痰——二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减
　　阴虚毒热证——养阴清热，解毒散结——沙参麦冬汤合五味消毒饮加减
　　气阴两虚证——益气养阴，化痰散结——生脉散合沙参麦冬汤加减