2、营养和营养障碍疾病 第二章营养 ...
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第二章营养和营养障碍疾病
◆小儿能量需要：基础代谢（最高），排泄消耗，生长所需（小儿特有），运动所需，食物的热力（特殊动力）作用（蛋白质最高）
婴儿期的能量需要：95～100kcal/kg·d，以后每增长3岁减10kcal/kg·d
1kcal＝4.18KJ
◆食物中每克能产生的能量：脂肪＞蛋白质＝糖类
提供能量所占比例：糖类＞脂肪＞蛋白质
每日蛋白质需要量1.5-3g/kg
谷类赖氨酸含量低，蛋氨酸含量高；豆类相反，赖氨酸含量高，蛋氨酸含量低 “互补”
◆非产能营养素
维生素-脂溶性A D K E -水溶性B族 C
矿物质-常量元素（钠镁钙磷钾）-微量元素（铁碘锌）
水婴儿需水量平均为150ml/（kg·d） 110～155ml/（kg·d）以后每三岁减去25 内生水：混合食物每产生100kcal热量，产生12ml水
◆母乳喂养
初乳（产后4-5天内）蛋白质含量丰富，免疫活性物质丰富，有利于新生儿生长发育和抗感染
过渡乳（产后5-14天内）脂肪含量高，婴幼儿能量来源
成熟乳（产后14以后）量多，可达700-1000ml/d
母乳的蛋白质含量没有牛乳多，但多为乳清蛋白（易吸收）而牛乳多为酪蛋白
母乳的脂肪含量和牛乳相同，母乳为不饱和脂肪酸（易吸收）而牛乳为饱和脂肪酸
母乳的乳糖含量高于牛乳，母乳为乙型乳糖（促进双歧杆菌、乳酸杆菌的生长）而牛乳为甲型乳糖（促进大肠埃希菌的生长）
牛乳中钙 磷的含量都比较高，与胃酸的缓冲对结合越多，吸收后负担更大。当钙磷的比例为2:1时更易吸收（母乳33mg：15mg）
母乳中的铁 吸收率可高达49%，而牛乳仅有4%
母乳能增强婴儿的免疫力（最大的优点）：SIgA、乳铁蛋白、免疫细胞、双歧因子等
?母乳喂养方法：尽早开奶（生后15min-2h），按需哺乳（母婴同室），先吸空一侧，再吸另一侧，每次时间＜15-20min，哺乳结束拍嗝，后婴儿取右侧卧位
?母乳喂养禁忌症：①母亲患严重心肺功能疾病、严重甲亢②母亲患HIV 活动性肺结核 精神疾病如癫痫③母亲患急性传染病时，可将乳汁挤出消毒后哺喂［乙肝病毒携带者并非禁忌症，母亲感染结核经治疗无临床症状可继续哺乳］
?断奶的原则：添好辅食逐渐断，生病天热不能断，12个月左右断奶，最迟1.5-2岁
?人工喂养：6个月以内的婴儿母亲因各种原因不能哺乳婴儿，完全用动物乳或其他代乳品喂养的一种方法。牛乳是最常用的代乳品，配方奶粉首选。
全牛乳改造：加水加热加糖
羊乳的营养价值与牛乳相当，但叶酸含量很少，长期补给易导致巨幼贫
?奶量计算 婴儿期每日热量100kcal/kg
每日水量150ml/kg
婴儿配方奶粉 1g配方奶粉产能5kcal，每日需配方奶粉20g/kg
每日需8%糖牛奶量 100ml/kg 每日补水量＝总液量-糖牛奶量
?辅食添加：从少到多，从一种到多种，从细到粗，从软到硬，注意进食技能培养
1-3月：汁状食物，水果汁 青菜汤鱼肝油钙剂
4-6月：泥状食物，菜泥水果泥含铁配方米粉配方奶
7-9月：末状食物，肉末烂面条蛋 鱼泥稀饭
10-12月：碎状食物，烂面条肉碎菜 软饭
出生后2周补充维生素D
◆蛋白质-能量营养不良 三岁以□□重不增体重下降渐进性消瘦（能量↓）或水肿（蛋白质↓）皮下脂肪减少或消失
?最主要原因→喂养不当（原发性）未及时添加辅食
?轻度营养不良：皮下脂肪厚度0.8～0.4cm，体重下降15%～25%
中度营养不良：皮下脂肪厚度＜0.4cm，体重下降25%～40%
重度营养不良：皮下脂肪消失，体重下降＞40%
?临床表现 ①体重不增（最早）②皮下脂肪消耗：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊 ③身高低于正常；精神萎靡；严重可伴重要脏器损害
诊断标准：体重低于同年龄，同性别参照人群值的均值-2SD以下
?并发症 ①缺锌→感染；②营养性贫血；③维生素缺乏（VitA↓→干眼 毕脱斑）；④自发性低血糖（最严重）→面色苍白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停，甚至死亡
?治疗 去除病因，调整饮食，促进消化（苯丙酸诺龙→促进蛋白质合成，增加食欲）
轻中度营养不良：热量从每天60～80kcal/kg逐渐增至150，蛋白质从每天3.0g/kg逐渐增至3.5～4.5
重度营养不良：热量从每天40～60kcal/kg逐渐增至150，蛋白质从每天1.5g/kg逐渐增至3.0～4.5
◆儿童单纯性肥胖
BMI在参考值P85～P95为超重，＞P95为肥胖
体重超过同性别同身高均值10%～19% 超重 30%～49% 中度肥胖
◆维生素D缺乏性佝偻病（3个月-2岁多见）：儿童体内VitD不足，导致钙磷代谢紊乱，骨钙化不良，引起骨骼改变
体内的VitD经肝脏和肾脏的两次羟化形成有活性的1，25-(OH)2 VitD，到靶器官（肠骨肾）发挥作用
?婴幼儿体内VitD来源：①胎儿时由母体获得25-（OH）VitD②皮肤光照合成（主要）7-脱氢胆固醇经日光紫外线变成 7-脱氢胆骨化醇③食物（肝，鸡蛋黄，鱼肝油，配方奶粉和米粉）
?病因：①妊娠后期母亲维生素D营养不足②日照不足（主要）③生长速度快，需要量增加④食物补充不足⑤疾病影响
?发病机制：1，25-(OH)2 VitD升钙升磷；甲状旁腺素升钙降磷（促进旧骨脱钙，但不能使新骨形成）
维生素D↓→血钙↓血磷↓
血钙↓→甲状旁腺素代偿性↑→升钙降磷
故血钙正常或↓血磷↓→钙磷乘积↓→影响成骨（钙化障碍→颅骨软化，骨样沉积→方颅）
若甲状旁腺未能代偿性的功能增强，则会出现血钙降低的抽搐症状
骨样组织中成骨细胞释放碱性磷酸酶，若骨样组织堆积，则碱性磷酸酶升高
?维生素D缺乏性佝偻病分期：初期活动期恢复期后遗症期（骨骼畸形多见于2岁以上）
初期（早期）：3个月左右，表现为神经兴奋性↑（易激惹烦闹多汗摇头），有枕秃的体征，无骨骼改变。检查仅有VitD↓
活动期（激期）：3个月-2岁，临床表现为初期症状+骨骼改变+运动功能发育迟缓，体征为生长发育最快的部位骨骼改变+肌肉松弛（磷↓）
头部：颅骨软化（3-6月）方颅（7-8月）前囟晚闭出牙延迟
胸部：肋骨串珠肋隔胸鸡胸漏斗胸
四肢：手镯足镯征 O型或X型腿
其他：脊柱弯曲扁平骨盆
?检查 血钙↓血磷↓钙磷乘积＜30 碱性磷酸酶↑骨骼x线检查（临时钙化带消失呈毛刷样或杯口样改变软骨继续膨大骨质疏松可见骨干弯曲）
?治疗补充维生素D（脂溶性大剂量会中毒）→补充钙剂→手术矫正（四岁后）
口服维生素D 治疗量2000～4000IU/d连服1月→预防量400～800IU/d
肌内注射维生素D（口服困难或腹泻严重时）15万～30万IU/d连用1月→预防量
?预防
胎儿期预防：妊娠三个月补充维生素D800～1000IU/d，同时服用钙剂
足月儿：出生后数天即开始补充维生素D400IU/d
早产儿：口服补充维生素D400IU/d，3个月后改为预防量
直到青春期的健康儿童的预防：①户外活动1～2h/d②预防量的VitD
◆维生素D缺乏性手足搐搦症/佝偻病性低钙惊厥
长期的维生素D缺乏导致低钙，而甲状旁腺反应迟钝，引起神经-肌肉兴奋性↑，而出现抽搐
?临床表现 有佝偻病的激惹烦躁 多汗
典型发作（血钙＜1.75mmol/L）无热惊厥手足搐搦喉痉挛
隐匿型（血钙1.75～1.88）面神经征 腓反射陶瑟征Trousseau征（使血压维持在收缩压和舒张压之间，五分钟内该手出现痉挛症状）
?治疗 ①吸氧，迅速控制惊厥或喉痉挛（□□）②钙剂静脉缓慢推注（＞10min）③情况控制后，给予维生素D治疗
作者有话说
第2章 营养和营养障碍疾病
