《欢迎来到医学世界》上垠

49、狂犬病 小朋友在幼

　　婚后，我在农村生活了五年。

　　一是种植，二是养殖。

　　种植，主要是银杏，是有智者提供给我的人生经验，要做具有时间加成的投资，超长线持有，所以不能选新兴苗木，而要选绿化领域的常青树，银杏。

　　动态调整密度，五年卖一批，十年卖一批，二十年卖一批。

　　养殖，主要是狗，方向是工作犬，护卫、狩猎，我当时繁育的是马犬，做的非常好，客户遍布全国，在所有犬种里，可驯性最高的就是马犬，因为其兴奋度高，很容易建立条件反射，边境牧羊犬虽然聪明，但是兴奋度一般。

　　过去，警犬、军犬多是德国牧羊犬。

　　现在，多是马犬。

　　有人很好奇，为什么不用藏獒？

　　藏獒智商太低。

　　可驯性太差。

　　在狗圈里，藏獒就是个笑话……

　　那，打仗，藏獒厉害不？

　　不是说，能打败狼吗？

　　斗狗领域的王者是比特，谁若是牵个藏獒去斗狗，会被笑掉大牙的，被职业驯化的比特瞬间就秒杀了，有兴趣的搜一下河南斗狗。

　　我的狗，核心卖点是“已驯化”，专业术语叫带活，可以直接上岗，老板们非常喜欢这类狗，因为它足够忠诚，足够贴身，又能听从指令。

　　仿佛带了个保镖。

　　我遇到的买家，多是土老板，山西做煤炭生意的，河北开洗浴中心的，东北给人看场子的，他们买狗可能跟□□的心理差不多。

　　震慑！

　　这就如同我小时候，村长买了条狼狗拴家里，说这个狗吃火腿肠，吃鸡蛋，那时我们普通家庭吃个鸡蛋都是奢侈品。

　　越传越神乎，不敢去他家。

　　我那狗，是谁驯的？

　　警犬基地。

　　我驯不了，我不仅仅驯不了，我还有一点非常奇葩，我不碰狗，从来不抚摸，不靠近，我喜欢狗，但是天生怕狗。

　　我这边繁育，繁育好了以后，教官过来选，不是每个狗都适合训练，只能选择兴奋度高的，淘汰的直接就到市场上卖掉了，当时一只马犬幼崽在1000元左右。

　　等他驯好了，差不多就八个月大了。

　　再送过来。

　　我给他6000元/条。

　　我一般卖15000~20000元/条。

　　我就是做着玩，没当主业，我们定的基调是每个月三只犬，对于我而言，每个月卖三只非常容易，工作犬有个特点，只要你在现场看一次它的表演，你就会被征服，可以去抖音搜一下马犬跳高，抖音上的网红马犬，全是表演的体能+服从性。

　　不过，现在工作犬也泛滥了。

　　买条带活的马犬，应该用不了1万元。

　　我说的这些，是2008年左右的事。

　　警犬基地的教官，一般是什么出身？

　　退伍军人出身，在部队养军犬的，一对一服务。

　　就跟许三多一样，有人当兵去喂猪，有人当兵去养狗，退伍后，要么自己开犬舍，要么就是到警犬基地工作。

　　还有人专业帮人驯狗，抖音上很多。

　　那，有个问题，倘若他们被狗咬了，会不会注射狂犬病疫苗？

　　答案是，不会。

　　理由是，这些狗做过兽用狂犬病疫苗免疫，人也进行过狂犬病疫苗免疫，当被狗咬到时，只需要用肥皂水进行反复冲洗即可。

　　那，要不要打破伤风？

　　一般，也不打。

　　理由是？

　　破伤风病菌多存在于厌氧环境里，而狗嘴属于开放式的有氧环境，携带破伤风杆菌的概率极低。

　　什么情况下，他们会打破伤风？

　　被爪子抓伤时。

　　破伤风病菌广泛存在于土壤里，狗爪子有概率携带破伤风病菌。

　　我突然有个问题，小朋友在学校被同学咬伤，要不要打狂犬病疫苗+破伤风？

　　粗糙一点的医生，建议不用处理。

　　负责一点的医生，建议注射破伤风，从发病概率而言，只要是伤口，不论大小，都有概率感染破伤风杆菌。

　　最终结果呢？

　　是小朋友注射了全期狂犬病疫苗+免疫球蛋白+破伤风。

　　原因是啥？

　　对方家长出钱。

　　自然要选最豪华的套餐……

　　我自己的狗场，我很少去。

　　我嫌味道难闻。

　　我自己家，我养了一条白色土狗，看门的，平时散养，我们家的狗跟我性格很像，很老实，几乎不叫，老老实实趴在门口，别人喂火腿肠都不吃，村里狗让人偷的差不多了，我们家的狗都一直没丢。

　　它对陌生人很是警惕。

　　村里有个酒鬼。

　　他犯贱，踢了我们家狗一脚。

　　狗咬了他一下，把脚踝处给咬破了皮，他找到我，问怎么弄？我接着开车拉他去了我岳父家，曹医生那里，曹医生一看，建议双组合，狂犬病疫苗+破伤风，我记得是五六百块钱，曹医生还打不了，需要打电话给防疫站，防疫站工作人员过来给注射，酒鬼一听需要这么多钱，说不用打了。

　　我的意思是，若是你说不用打了，我就给你500块钱，结果曹医生急了，跟我说，必须打，理由是你这个土狗没有做过狂犬病疫苗免疫，又散养状态，谁也不能保证它目前不是一条病狗，马虎不得。

　　我接着也坚持让他必须打……

　　我监督着酒鬼，注射完了整个疗程。

　　事后，送了他两瓶酒。

　　因为这个事，我爹把他视为仇人了，觉得是被他讹去了五六百块钱，貌似俩人从此不再搭腔。（农村人形同陌路的表现方式）

　　好在，没出事。

　　这样的事，再次发生，是发生在曹医生的闺女小曹身上，狗场我基本不去，我雇人管理着，偶尔我过去看看，也是因为母狗生了狗崽，尤其是半夜生，是需要过去照顾一下，例如天冷的时候，需要把狗崽子弄到纸箱里，搬到火炕上。

　　我不碰狗。

　　小曹弄。

　　母狗平时非常温顺，不知道是不是母性大发，给了小曹一口，没咬破皮，有血印。

　　次日，我带她去找曹医生。

　　曹医生说，没破皮，不用管。

　　看来，是亲闺女。

　　那不行，毕竟是我媳妇，我说都给打上吧。

　　曹医生说，实在想打，打个破伤风吧，咱自己就能打。

　　曹医生，这次，没要钱。

　　为什么狂犬病疫苗必须是防疫站派人过来打？以前出过事，有诊所私自采购狂犬病疫苗给人注射，结果，人第二天死了。

　　当时，我们狗场做的非常好，虽然没正经做，一年30万的利润还是有的，而且我们往往是供不应求，预订模式。

　　接下来，我是计划接着做日本柴犬。

　　从日本引进冠军犬，自己做繁育，卖全国。

　　这个事，为什么戛然而止？

　　我现在的媳妇怀孕了，我只能让小曹下岗了。

　　我新媳妇，超级讨厌狗。

　　我们同期一起准备研究柴犬的，现在都是国内知名犬舍了，一条柴犬，轻轻松松几万元，临沂有一家大的，济南有一家大的，济南那个就是我说的模式，不断引进冠军种犬，叫旭丰庄柴犬。

　　说多了都是吹牛逼。

　　我在这个领域，嗅觉非常灵敏。

　　那时我选了两个犬种，一是英国斗牛，二是日本柴犬。

　　后来，都非常火。

　　那，未来什么犬会是宠物犬的主流？

　　拉布拉多！

　　原因是什么？

　　过去，大家养狗，颜值需求多一些。

　　未来，性格需求才是主流。

　　没有狗比拉布拉多更有性格魅力，憨厚、忠诚，你看抖音上的网红狗，拉布拉多占半壁江山，前两年，我特意考察过山东省内的拉布拉多繁育基地，普遍存在一个问题，个头太大，感觉方向偏了。

　　我现在的媳妇不喜欢狗，喜欢猫。

　　买了只猫。

　　从宠物店买回来的。

　　买回来就已经成年了，猫刚到我们家，乱跑乱抓，把我们家的真皮大沙发给抓花了，最关键的是，把媳妇和儿子给抓伤了。

　　你不知道这只猫做过什么免疫，也不知道它爪子上是否携带破伤风杆菌，所以我要求他们俩必须第一时间去注射狂犬病疫苗+破伤风。

　　另外，把猫送人。

　　其实，他们俩买了以后，也后悔了。

　　没想到猫需要人伺候，晚上叫个不停，拉屎特别臭，还需要定期给铲屎，他们也受够了，不想要了。

　　让我送给了同事。

　　我去日本，我前妻家也养了一只猫，也是上蹿下跳的，还动不动跑到床上，我弱弱的问了一句：你不怕被抓伤吗？

　　她说，被抓的到处都是伤。

　　我问，打狂犬病疫苗了吗？

　　她说，没有。

　　我问，不怕？

　　她说，日本这边处理猫狗伤，一般不建议注射狂犬病疫苗，只是会问询是否在破伤风的免疫期，若在，不需要做任何处理。

　　我问，为什么？

　　她说，因为，日本不属于狂犬病疫区，另外猫狗的疫苗接种率高，一般情况下，你去医院处理，顶多是给你打个破伤风加强针。

　　我问，中国属于狂犬病疫区吗？

　　她说，中国、印度都属于，主要是散养狗多，疫苗接种率低，中国猫狗的疫苗接种率只有10%左右。

　　我说，怪不得，只要去医院，就是狂犬病疫苗+破伤风。

　　她说，日本跟中国还有一点不同，日本成年人也要定期注射疫苗，例如流感疫苗以及破伤风疫苗，破伤风疫苗一针管10年。

　　我说，这个我倒是第一次听说。

　　她说，日本这边，孩子到了11岁，就会要求再次接种破伤风疫苗，你这么想，倘若你现在注射上一针，在接下来的10年里，无论你是割伤了还是烧伤了，你都不用担心破伤风问题。

　　我说，有道理。

　　她说，回去你就接种上。

　　我说，好。（回来就忘记了）

　　她说，有空，我可以整理一份日本成年人疫苗清单发给你，你根据需求去补针。

　　我说，好。

　　张文宏说的对，人类寿命大幅度提升，就取决于两件事：干净的水、疫苗。

　　前妻整理如下：

　　流感：每年，接种1针。
　　百白破：先种1针百白破，随后每10年接种1针。
　　水痘：2针。
　　HPV：女3针（19岁-21岁；22-26岁）
　　HPV：男3针
　　带状疱疹：1针（60岁以上接种）
　　麻腮风：1-2针（50岁以前）
　　肺炎球菌PCV13：1针
　　肺炎球菌PPV23：1-2针
　　脑膜炎：1针
　　甲肝：2针
　　乙肝：3针

　　因为工作关系，我跟防疫站的医生非常熟悉，我特别喜欢她的眉毛，浓密，我曾经问过她一个问题，我们对狂犬病疫苗以及破伤风是否有些过度治疗？

　　你去看看，每天最多的就是被猫狗所伤的。

　　一般都是注射：狂犬病疫苗+免疫球蛋白+破伤风，便宜的几百，贵的上千。

　　她认为，若是按照国内防疫规范。

　　就该这么操作。

　　除非是什么情况？

　　猫狗与外界绝对物理绝缘，从来没下过楼，从来没接触过同类，同时呢，它又打过狂犬病疫苗，那么被它所伤后，只需要注射破伤风就好，若是您本身又注射过破伤风疫苗，那咬了以后，直接自己洗洗伤口就行了，无所谓。

　　例如我日本前妻，她现在就是这么一个状态。

　　不怕咬，不怕抓。

　　狂犬病，有多可怕？

　　一句话就可以形容，只能预防，不能治疗。

　　得上，死亡率百分百。

　　浓眉谈过一个观点，被宠物猫狗所伤而染狂犬病的概率非常非常低，于是就出现了一个怪状，许多该打疫苗的，主要是农村贫困人口，结果没有打疫苗，而大量本不该打疫苗的却拼命打，有的人甚至打了超过100针还不放心。

　　这个群体，会不会有类似艾滋病的恐艾现象？

　　有。

　　这一类叫恐狂群体。

　　主要是因为那句话，狂犬病有20年的潜伏期。

　　真有这么长吗？

　　国内最有名的狂犬病专家应该是严家新教授，他在2012年中国狂犬病年会报告里说到：狂犬病毒不可能在中枢神经系统（CNS）长期潜伏。

　　所以，小时候被狗咬过，劝你好好生活别再乱想，国际上承认的多年后发病的只有一例，还有二次暴露的可能性，大部分人在六个月以内就发病了，那些说潜伏期有十几年的都没有科学依据。我们提倡尽早接种疫苗，但在没发病前接种疫苗都可能有效，可以说是病毒与抗体在赛跑。只要抗体能阻止病毒进入中枢神经，就完全来得及。

　　这也是严家新教授的观点，他的原话是：有大量病例证明，在病毒暴露发生几天甚至几个月后才进行处治也可能有效，说明狂犬病病毒的抗体不仅能中和外周神经细胞内的病毒，在一定条件下也可能彻底清除CNS中的病毒。

　　危险程度对比：

　　1，狗＞猫。（病狗咬伤占95%，病猫咬伤占3%）

　　2，南方＞北方。

　　3，农村＞城市。

　　4，散养＞家养。（流浪猫狗归类于散养）

　　5，咬伤＞抓伤。

　　这里特别说明一点，健康猫咪不带毒，猫咪不是天生携带狂犬病的，只有患病的动物咬了它，才会得狂犬病。

　　也就是说，宠物猫，大概率是安全的。

　　可是呢？

　　总觉得怕怕的，不怕一万，就怕万一，于是被自己养的宠物猫抓伤后，也第一时间跑到防疫站，一上一疗程：狂犬病疫苗+ 免疫球蛋白+破伤风。

　　从概率而言，这都是过激反应。

　　该担心的群体，没有担心。

　　不该担心的，心惊胆战。

　　那，有没有一个比较中庸的办法？

　　现在非常流行的一个概念，叫十日观察法。

　　“十日观察法”是WHO数十年的研究成果，可以从根本上判断动物致伤时有无传播狂犬病的可能性。

　　通俗一点理解，就是咬你的宠物10天没死，那么你就是安全的。

　　大家看到这里，又是怕怕的。

　　那，它要是死了。

　　我岂不是也死了？

　　这个观察期，不是让你傻傻的等待10天，而是也需要你第一时间去接受疫苗免疫，只是一看，动物没死，你也不需要继续接种疫苗了。

　　那，有没有一种可能，打了狂犬病疫苗，依然会死？

　　有！

　　狂犬病的机制大概是这样的：狂犬病毒不能通过血液直接侵入大脑，而是先侵入神经，然后顺着神经慢慢传染到神经中枢，一般需要一两个星期甚至更长时间，这就是所谓的潜伏期。

　　由此可以看出，伤口距离大脑越近，潜伏期越短，越危险。

　　狂犬病疫苗根据每个人的体质不同，有一两个星期的响应时间，也叫免疫真空期。

　　那么，攻防就出现了竞赛状态。

　　看谁先起作用。

　　为什么要注射免疫球蛋白？

　　就是在你免疫系统响应疫苗之前中和一部分狂犬病毒，给你的免疫系统拖延时间。

　　看个新闻《男童小区被狗咬伤面部打疫苗后仍狂犬病发作身亡》《男童被狗咬出院后狂犬病去世医院判赔35万》。

　　第一、面部离大脑太近，疫苗没有抢过狂犬病病毒。

　　第二、没有第一时间注射狂犬病疫苗+免疫球蛋白。我摘判决书内容：2018年6月1日科学院正式出具的鉴定意见书分析称，浩浩被狗咬伤部位位于右眼及面部，颜面部受伤部位广泛，伤口面积较大而深，因损伤部位距中枢神经系统较近，且儿童易感性强，容易遭受狂犬病病毒感染引起狂犬病发作。结合其病情发展过程分析，符合狗咬伤后致狂犬病发作，引起呼吸、循环功能衰竭而死亡。弋矶山医院对患儿浩浩的医疗行为不符合《狂犬病暴露预防处置工作规范》，增加了患儿狂犬病毒感染及发病的风险，与患儿死亡之间存在一定因果关系，属于死因构成中的共同作用因素。最终鉴定意见为，弋矶山医院对浩浩的医疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度（原因力）为45%-55%。

　　若是规范免疫，会不会避免这场悲剧？

　　大概率，也不会，看另外一个新闻：据《扬子晚报》报道，无锡一名三岁男童乐乐被狗咬伤嘴唇后注射了狂犬疫苗和抗狂犬病毒球蛋白（血清），刚打完第四针的第二天，孩子就出现不适症状。经过专家会诊，初步判定孩子疑似得的是狂犬病，已经脑死亡。

　　疫苗在与病毒的竞速过程中，没能抢得先机！

　　我们接种狂犬病疫苗，能管多久？

　　全程接种过疫苗的人有半年的绝对保护期和三年的相对保护期，加强针最多打两针就可以了，终生对于似有似无的间接感染风险都有抵抗力。（浓眉说：疫苗是有有效期的，规定的支数会有规定的效果，不必多打的。）

　　我有个观点。

　　离动物远点！

　　所有动物！

　　不仅仅猫狗会携带狂犬病病毒，狐狸、马、老鼠，都有概率携带。

　　浓眉跟我讲，大部分人来注射狂犬病疫苗，虽然多是被宠物系列所伤，但是呢，多是被别人家的，自己家的反而不会伤到自己，另外自己也心里有数，知道自己家的宠物做过狂犬病免疫。

　　都是手贱，惹的！

　　别人家的狗，你摸什么摸……

　　好了，我们接下来聊破伤风。

　　什么情况下，该打破伤风？

　　一句话，若是规范操作，任何伤口都必须注射破伤风，不以伤口深浅、大小来评判，研究发现破伤风患者中30%是由轻微的外伤所引起。

　　破伤风杆菌是个什么玩意？

　　破伤风杆菌(clostridium tetani)是引起破伤风的病原菌，大量存在于人和动物肠道中，由粪便污染土壤后经伤口感染引起疾病。

　　划重点：粪便污染土壤，经伤口感染。

　　所以，“土壤”是高危的。

　　例如光脚走路，让钉子扎伤了，让玻璃扎伤了，理论上必须注射破伤风，大家看到这里接着反驳，咱小时候，这样的事多了去。

　　尤其是摸鱼的时候，很多小孩发坏，特意把玻璃瓶子砸碎了扔进去，让我们扎脚。

　　扎的嗷嗷的。

　　也没管。

　　这不，活的好好的？

　　我们都属于幸存者偏差。

　　看个新闻：近日，陕西西安。一57岁男子不慎将右手小拇指甲夹伤，用泥土止血致破伤风。儿子王先生称，父亲用土方法止血，过了20天左右，感觉双腿僵硬无法行走。医生介绍，患者刚入院时牙关紧闭，无法喝水进食，情况十分危急。送入ICU进行急救。

　　土！

　　下面这个例子，就比较普遍了，例如我们小时候，头撞出个包，当娘的马上给我们抹上香油……

　　“这一次，入院后的泽泽频繁出现了痉挛、呼吸暂停、心律下降等症状，后因病情严重转入了儿童重症医学科，病因却一度未能查明。反复询问后医生发现，问题原来出在了泽泽奶奶为孩子涂的一种农村土法自制的烫伤膏上：獾油膏。而正是那瓶从地里挖出、被破伤风杆菌污染过的獾油膏导致泽泽出现了破伤风继发性感染。医生介绍，破伤风芽孢杆菌在土壤中广泛存在，当伤口接触到被破伤风芽孢杆菌污染的物品后，继而会进入血液导致人体神经系统受损、痉挛发作。”

　　医生温馨提示：烧伤后，除了紧急冲自来水，然后打120，啥也不建议抹。什么酱油啊，牙膏啊，白糖啊，都不靠谱。破伤风重症患者，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%。

　　那，怎么规范处理伤口？

　　国家有标准：《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》。

　　把伤口分为三类：

　　1.清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。

　　2.不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过6小时未处理的简单伤口。

　　3.污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。

　　危险等级，依次递增。

　　划重点：

　　一、土壤。

　　二、有坏死组织的伤口。

　　学这些，越学越后怕，你想，在过去，我们活的多么粗糙，例如在无人区换轮胎，手让螺丝刮破了，根本不当回事。

　　不过，有时间，我计划去做一下破伤风免疫。

　　尤其是带着孩子。

　　毕竟，青春期的孩子，足够调皮！